Aférese combinada para transplante incompatível com ABO - um estudo piloto

-Antecedentes e objetivos de estudo

O transplante renal de doador vivo incompatível com ABO (ABOi-KTX) oferece a possibilidade de expandir o pool de doadores em aproximadamente 30%. Uma variedade de diferentes protocolos de dessensibilização demonstrou permitir o sucesso do transplante nas principais barreiras ABO. Nesse contexto, a aférese para depleção de anticorpos representa a base terapêutica. Dois princípios técnicos distintos, plasmaférese e imunoadsorção específica do antígeno ABO, demonstraram permitir excelentes resultados de curto e médio prazo. Uma vantagem técnica particular da imunoadsorção pode ser sua alta seletividade em relação à depleção de anticorpos, o que evita grandes perdas de constituintes essenciais do plasma, incluindo fatores de coagulação e albumina, mesmo após o tratamento de grandes volumes de plasma. No entanto, os altos custos de tratamento associados ao uso de colunas específicas ABO (que não são aprovadas para reutilização) podem limitar sua ampla aplicação clínica.

A eficiência das tecnologias de imunoadsorção semi-seletivas em relação à depleção de anticorpos ABO e à dessensibilização do receptor não está bem estabelecida. Teoricamente, a depleção de imunoglobulina não específica de antígeno usando adsorventes à base de proteína A, peptídeo GAM ou anticorpo anti-Ig poderia trazer várias vantagens, como menores custos de tratamento associados ao uso de colunas gêmeas reutilizáveis ​​e o potencial para esgotar simultaneamente os anticorpos também contra antígenos HLA. Em um estudo cruzado controlado randomizado incluindo pacientes com doença autoimune, pudemos demonstrar que a combinação de imunoadsorção semi-seletiva com filtração por membrana pode esgotar eficientemente IgM e IgG específicos de ABO e também tem um impacto significativo nos níveis e funcionalidade do complemento (Eskandary et al. 2014, Nephrology Dialysis Transplantation; www.clinicaltrials.gov, NCT01698736). Neste estudo piloto não randomizado, aberto e não controlado de fase II multicêntrico (N = 10), investigaremos se nosso novo conceito de aférese combinada pode ser aplicado com segurança e eficiência no contexto do ABOi-KTX.

- Dessensibilização do receptor

Quatro semanas antes do transplante agendado, os pacientes receberão o anticorpo CD20 rituximabe (357mg/m2). Duas semanas antes da linha de base ABOi-KTX imunossupressão tripla com tacrolimus (nível mínimo de 12-15 ng/mL), micofenolato-mofetil (2g por dia) e esteroides (25mg por dia) será iniciada. O anticorpo do receptor de IL-2 basiliximab (20 mg) será administrado diretamente antes e quatro dias após o KTX. Os tratamentos combinados de aférese (6-9) serão iniciados 1-2 semanas antes do transplante (uma semana se os títulos iniciais de anticorpos ABO estiverem abaixo de 1:512, duas semanas se os títulos iniciais de anticorpos ABO forem ≥1:512). Em vez de colunas de imunoadsorção específicas para ABO (colunas Glycosorb® AB, Glycorex®, Lund, Suécia), usaremos colunas de peptídeos sintéticos GAM-146 (Globaffin®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemanha). Para otimizar a eliminação de anticorpos e complemento, um filtro de membrana será conectado ao circuito (MONET®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemanha) durante cada segundo tratamento [títulos de anticorpos pré-transplante direcionados:

Sempre que não for possível atingir os títulos alvo, o tratamento pode ser prosseguido com imunoadsorção antigénio-específica (Cinco a nove tratamentos seriados, incluindo um imediatamente pré-transplante). Se este tratamento também não atingir títulos de anticorpos suficientemente baixos, o transplante não será realizado. Em caso de hipofibrinogenemia (

- Manejo pós-transplante

O gerenciamento pós-operatório seguirá o padrão do centro. Os títulos de anticorpos ABO serão determinados três vezes por semana durante as primeiras semanas após KTX, após quatro semanas, três meses e após seis meses. Aférese combinada sob demanda só será realizada se os títulos pós-operatórios aumentarem para >1:16 durante a primeira semana ou >1:32 durante a segunda semana após KTX, ou em caso de rejeição mediada por anticorpos. Uma biópsia de protocolo será realizada no 7º-10º dia após o transplante. O tratamento profilático com valaciclovir e trimetoprima/sulfametoxazol será feito por seis meses. Os pacientes serão vistos regularmente em nosso ambulatório de acordo com o padrão do centro.