Комбинированный аферез при АВО-несовместимой трансплантации — пилотное исследование

- Предпосылки и цели исследования

ABO-несовместимая трансплантация почки от живого донора (ABOi-KTX) дает возможность расширить пул доноров примерно на 30%. Было показано, что различные протоколы десенсибилизации обеспечивают успешную трансплантацию через основные барьеры системы АВО. В этом контексте аферез для истощения антител представляет собой терапевтическую основу. Было показано, что два различных технических принципа, плазмаферез и специфическая иммуноадсорбция антигена АВО, обеспечивают превосходные краткосрочные и среднесрочные результаты. Особым техническим преимуществом иммуноадсорбции может быть ее высокая селективность в отношении истощения антител, что предотвращает большие потери основных компонентов плазмы, включая факторы свертывания крови и альбумин, даже после обработки больших объемов плазмы. Тем не менее высокие затраты на лечение, связанные с использованием колонок, специфичных для АВО (которые не одобрены для повторного использования), могут ограничивать их широкое клиническое применение.

Эффективность технологий полуселективной иммуноадсорбции в отношении истощения АВО-антител и десенсибилизации реципиента менее известна. Теоретически удаление неантиген-специфических иммуноглобулинов с использованием адсорбентов на основе протеина А, пептида GAM или анти-Ig-антител может дать несколько преимуществ, таких как более низкие затраты на лечение, связанные с использованием многоразовых двойных колонок, и потенциальное одновременно истощать антитела против антигенов HLA. В рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании, включавшем пациентов с аутоиммунными заболеваниями, мы смогли продемонстрировать, что комбинация полуселективной иммуноадсорбции вместе с мембранной фильтрацией может эффективно истощать как ABO-специфические IgM, так и IgG, а также оказывает значительное влияние на уровни и функциональность комплемента (Eskandary). и др. 2014, Нефрология Диализная трансплантация, www.clinicaltrials.gov, NCT01698736). В этом нерандомизированном, открытом, неконтролируемом многоцентровом пилотном исследовании фазы II (N = 10) мы изучим, можно ли безопасно и эффективно применять нашу новую концепцию комбинированного афереза ​​в контексте ABOi-KTX.

- Десенсибилизация реципиента

За четыре недели до запланированной трансплантации пациенты будут получать ритуксимаб с антителами к CD20 (357 мг/м2). За две недели до базового уровня ABOi-KTX будет начата тройная иммуносупрессия с такролимусом (минимальный уровень 12–15 нг/мл), микофенолата-мофетилом (2 г в день) и стероидами (25 мг в день). Антитело к рецептору IL-2 базиликсимаб (20 мг) будет вводиться непосредственно до и через четыре дня после KTX. Комбинированные процедуры афереза ​​(6-9) начинают за 1-2 недели до трансплантации (одна неделя, если исходные титры АВО-антител ниже 1:512, две недели, если исходные титры АВО-антител ≥1:512). Вместо АВО-специфических иммуноадсорбционных колонок (Glycosorb® AB-колонки, Glycorex®, Лунд, Швеция) мы будем использовать колонки с синтетическим пептидом GAM-146 (Globaffin®, Fresenius Medical Care, Бад-Хомбург, Германия). Для оптимизации элиминации антител и комплемента к контуру будет подключаться мембранный фильтр (MONET®, Fresenius Medical Care, Бад-Хомбург, Германия) во время каждой второй процедуры [целевые титры антител до трансплантации:

Всякий раз, когда достижение целевых титров невозможно, лечение можно продолжить с помощью антиген-специфической иммуноадсорбции (от пяти до девяти последовательных обработок, включая одну непосредственно перед трансплантацией). Если и это лечение не позволяет достичь достаточно низких титров антител, трансплантацию проводить не будут. При гипофибриногенемии (

- Ведение после трансплантации

Послеоперационное ведение будет соответствовать стандарту центра. Титры АВО-антител будут определять три раза в неделю в течение первых недель после KTX, через четыре недели, три месяца и через шесть месяцев. Комбинированный аферез по требованию будет выполняться только в том случае, если послеоперационные титры повышаются до> 1:16 в течение первой недели или> 1:32 в течение второй недели после KTX или в случае отторжения, опосредованного антителами. Протокольная биопсия будет выполнена на 7-10-й день после трансплантации. Профилактическое лечение валацикловиром и триметопримом/сульфаметоксазолом будет проводиться в течение шести месяцев. Пациенты будут регулярно наблюдаться в нашей поликлинике в соответствии со стандартами центра.