Kombinovaná aferéza pro ABO-inkompatibilní transplantaci – pilotní studie

-Výuka a studijní cíle

Transplantace ledvin od žijícího dárce nekompatibilní s ABO (ABOi-KTX) nabízí možnost rozšířit fond dárců přibližně o 30 %. Bylo prokázáno, že řada různých desenzibilizačních protokolů umožňuje úspěšnou transplantaci přes hlavní bariéry ABO. V tomto kontextu představuje aferéza pro depleci protilátek hlavní terapeutický základ. Ukázalo se, že dva odlišné technické principy, plazmaferéza a ABO antigen-specifická imunoadsorpce, umožňují vynikající krátkodobé a střednědobé výsledky. Zvláštní technickou výhodou imunoadsorpce může být její vysoká selektivita ohledně deplece protilátek, která zabraňuje velkým ztrátám základních složek plazmy, včetně koagulačních faktorů a albuminu, i po ošetření velkých objemů plazmy. Nicméně vysoké náklady na léčbu spojené s použitím kolon specifických pro ABO (které nejsou schváleny pro opětovné použití) a mohou omezit jejich široké klinické použití.

Účinnost semi-selektivních imunoadsorpčních technologií, pokud jde o depleci ABO protilátek a desenzibilizaci příjemce, je méně známá. Teoreticky by deplece neantigen-specifických imunoglobulinů pomocí adsorbérů na bázi proteinu A, peptidu GAM nebo anti-Ig protilátek mohla přinést několik výhod, jako jsou nižší náklady na léčbu spojené s použitím opakovaně použitelných dvojitých kolon a potenciál k současnému vyčerpání protilátek i proti HLA antigenům. V randomizované kontrolované zkřížené studii zahrnující pacienty s autoimunitním onemocněním jsme mohli prokázat, že kombinace semi-selektivní imunoadsorpce spolu s membránovou filtrací může účinně vyčerpat jak ABO-specifické IgM, tak IgG a má také významný dopad na hladiny a funkčnost komplementu (Eskandary et al. 2014, Nefrologická dialyzační transplantace; www.clinicaltrials.gov, NCT01698736). V této nerandomizované, otevřené, nekontrolované multicentrické studii fáze II (N=10) budeme zkoumat, zda lze náš nový koncept kombinované aferézy bezpečně a efektivně aplikovat v kontextu ABOi-KTX.

- Desenzibilizace příjemce

Čtyři týdny před plánovanou transplantací dostanou pacienti CD20 protilátku rituximab (357 mg/m2). Dva týdny před zahájením základní trojité imunosuprese ABOi-KTX s takrolimem (minimální hladina 12-15 ng/ml), mykofenolát-mofetilem (2 g denně) a steroidy (25 mg denně). Protilátka basiliximab proti IL-2 receptoru (20 mg) bude podávána přímo před a čtyři dny po KTX. Kombinovaná léčba aferézou (6-9) bude zahájena 1-2 týdny před transplantací (jeden týden, pokud jsou počáteční titry ABO-protilátek nižší než 1:512, dva týdny, pokud jsou počáteční titry ABO-protilátek ≥1:512). Namísto ABO-specifických imunoadsorpčních kolon (Glycosorb® AB-columns, Glycorex®, Lund, Švédsko) použijeme syntetické peptidové kolony GAM-146 (Globaffin®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Německo). Pro optimalizaci eliminace protilátek a komplementu bude k okruhu připojen membránový filtr (MONET®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Německo) během každé druhé léčby [cílené předtransplantační titry protilátek:

Kdykoli není možné dosáhnout cílových titrů, lze v léčbě pokračovat pomocí antigen-specifické imunoadsorpce (pět až devět sériových ošetření včetně jednoho bezprostředně před transplantací). Pokud ani tato léčba nedosáhne dostatečně nízkých titrů protilátek, transplantace nebude provedena. V případě hypofibrinogenémie (

- Potransplantační management

Pooperační management bude dodržovat standard centra. Titry ABO-protilátek budou stanoveny třikrát týdně během prvních týdnů po KTX, po čtyřech týdnech, třech měsících a po šesti měsících. Kombinovaná aferéza na vyžádání bude provedena pouze v případě, že pooperační titry stoupnou na >1:16 během prvního týdne nebo >1:32 během druhého týdne po KTX, nebo v případě rejekce zprostředkované protilátkou. 7.-10. den po transplantaci bude provedena protokolární biopsie. Profylaktická léčba valaciklovirem a trimethoprimem/sulfamethoxazolem bude prováděna po dobu šesti měsíců. Pacienti budou pravidelně sledováni v naší ambulanci dle standardu centra.