Håndtering av akutte smerter hos kritisk syke ikke-kommunikative palliative pasienter

Multiple Principal Investigators (MPIs) er Dr. Deborah McGuire (VCU) og Dr. Carl Shanholtz (University of Maryland). University of Maryland Medical Center (UMMC) leverer palliativ behandling til akutt syke personer på tvers av en rekke aldre, medisinske sykdommer og traumatiske skader som døden ikke er en selvfølge for. Data vil bli samlet inn på åtte innleggende akuttsykepleieenheter, som er gruppert i tjenester definert av medisinske spesialiteter og pasienter: Medical Intensive Care Unit, Medical Intermediate Care Unit (IMC), Neuro-Trauma IMC Unit, Neuro-Trauma Critical Care Unit, Multitrauma Critical Care Unit, Select Trauma IMC Unit, Select Trauma Critical Care, og Surgical Intensive Care Unit. Gjennomsnittlig oppholdstid er svært varierende, men er vanligvis en uke eller mindre. Dette er en kvasi-eksperimentell kohortkontrollgruppedesign med ett sted, utført i to sekvensielle faser med gjentatte målinger i to forskjellige, men sammenlignbare kohorter. Hovedmålet er å teste om en smertealgoritme som inkorporerer det multidimensjonale smertevurderingsverktøyet (MOPAT) og et smertestillende bestillingssett forbedrer smertens alvorlighetsgrad og bruk av farmakologiske smertebehandlingsstrategier hos kritisk syke ikke-kommunikative palliative pasienter som er innlagt på sykehus. medisinske, kirurgiske og traume intensivavdelinger sammenlignet med pasienter uten algoritmen. De sekundære deskriptive målene er å: (S1) sammenligne smertens alvorlighetsgrad og bruk av farmakologiske smertebehandlingsstrategier hos pasienter med og uten samtidige smerterelaterte tilstander, (S2) beskrive mønsteret av pasientenes smerte over tid, og (S3) evaluere sykepleiere ' oppfatninger av den kliniske nytten av smertealgoritmen. Denne studien har to utvalg: ikke-kommunikative palliative pasienter som har akutte smerter og sykepleiere som vil bruke smertealgoritmen og rekkefølgen for å håndtere pasientens smerte. Pasienter vil være 300 kritisk syke voksne som er ikke-kommunikative av en rekke årsaker (intubasjon, nevrologisk svekkelse osv.) og har tilstander som er kjent for å gi akutte smerter. Pasientdatainnsamling vil bli samlet inn i 7 dager (dag 1 til 7) eller til pasienten dør, gjenvinner evnen til å selvrapportere smerte, overføres til en ikke-deltakende enhet eller skrives ut, avhengig av hva som kommer først. Denne tidsrammen er basert på gjennomsnittlig liggetid for ikke-kommunikative pasienter på enhetene, omsorgskvalitetsmål for smertelindring hos selvrapporterende pasienter, og praktiske hensyn til forskning på akutt syke individer. Data fra frivillige sykepleiere vil bli samlet inn ved baseline og månedlig over 24-36 måneder. Studie fase 1 vil finne sted før introduksjon av smertealgoritmen som skjer i fase 2. Før oppstart av denne fasen vil sykepleiere bli opplært til å bruke MOPAT og den vil bli innlemmet i smertestandarden for omsorg og elektronisk journal (EMR). , som tillater sammenligning av smertevurderingsdata mellom fase 1 og 2. MOPAT vil erstatte sjekklisten for ikke-verbale smerteindikatorer (CNPI), som for tiden brukes til å vurdere smerte hos ikke-kommunikative pasienter, men som har flere begrensninger. Etter en 6 ukers innkjøringsperiode der sykepleiernes hensiktsmessige og universelle bruk av MOPAT vurderes og sikres, vil datainnsamlingen starte. Pasienter i denne kohorten vil utgjøre den vanlige omsorgsgruppen (UCG), eller kontrollkohorten. Det vil også bli innmeldt sykepleiere fra de deltakende døgnenhetene. Vanlig omsorg er definert som all smertevurdering og behandlingspraksis som sykepleiere for tiden utfører på studieenhetene, inkludert inkonsekvent bruk av eksisterende algoritmer og protokoller. Det vil bli samlet inn data om pasienter og sykepleiere inntil vi har akkumulert 150 pasienter. Studiefase 2 vil begynne etter fullføring av fase 1. Før oppstart av denne fasen vil smertealgoritmen vår, døpt Pain Assessment and Intervention for the Non-communicative (PAIN) Algorithm, bli introdusert for sykepleiere og leger på alle deltakende enheter og de vil bli opplært i bruken. Smertealgoritmen kobler MOPAT med et analgetisk rekkefølgesett. Den endelige algoritmen vil ha spesifikke numeriske kuttpunkter utledet fra en konsensuell prosess. I tillegg vil bestillinger i ordresettet og tilpasninger for å imøtekomme pasientdemografiske og medisinske variabler bli ferdigstilt gjennom en detaljert samarbeidsprosess. Etter en 6 ukers innkjøringsperiode for å sikre riktig bruk av PAIN-algoritmen, vil datainnsamlingen begynne. Pasienter innrullert i fase 2 vil bli betraktet som intervensjonsgruppen (IG), også kalt den eksperimentelle kohorten. Vi vil samle inn de samme pasient- og sykepleierdataene som i fase 1, med tillegg av sykepleiernes oppfatninger om klinisk nytte av SMERTE-algoritmen, og vil fortsette til vi har opparbeidet 150 pasienter. Betraktninger angående potensielle risikoer for pasienter er som følger. Fordi algoritmen inkluderer opioider, og pasienter som er målrettet i denne studien vil være kritisk syke med en rekke patologiske prosesser som kan bli negativt påvirket av disse stoffene, er det bekymring for uønskede opioidrelaterte bivirkninger som sedasjon og respirasjonsdepresjon. For å håndtere denne bekymringen vil PAIN Algorithm-ordresettet inkludere ordre for rutinemessig overvåking av disse bivirkningene og intervensjoner for å håndtere dem, for eksempel titrering av opioiddosen eller bruk av et reverserende middel i tilfelle av alvorlig respirasjonsdepresjon. For å sikre at disse ordrene er i samsvar med standarder for sikker praksis, vil det tverrfaglige panelet som utvikler den smertestillende rekkefølgen satt sammen med forskerne bygge inn medisinbivirkningsvurdering, behandling og revurdering. Et annet område med potensiell risiko er imidlertid fortsatt bekymringsfullt. Siden MOPAT-instrumentet er et relativt nytt smertevurderingsverktøy, og medisinbeslutninger vil bli tatt ved hjelp av MOPAT Behavioral Dimension-score, er det en mulighet for at behandlingsbeslutning kan undermedisinere eller overmedisinere en pasients smerte. Dermed, selv med nøye oppmerksomhet på legemiddelbivirkninger, er studien sannsynligvis større enn minimal risiko. Det finnes ingen alternative behandlinger og prosedyrer, siden SMERTEalgoritmen vil bli integrert i klinisk praksis som standard for behandling mens pasienten er på studie. Det er ingen forventet potensiell risiko for de frivillige studiesykepleierne som samtykker til å delta i studien. Siden SMERTE-algoritmen med det analgetiske rekkefølgesettet vil bli inkorporert i standardbehandling, vil alle sykepleiere på døgnenhetene bruke den uansett om de samtykker til å delta i studien eller ikke. De sykepleierne som samtykker, vil gi demografiske data og praksisdata, og gi månedlige vurderinger av nytten av MOPAT i fase 1, og SMERTEalgoritmen (inkludert MOPAT) i fase 2 og vil ikke bli påvirket av studieintervensjonen. Fordi det alltid er en risiko for opioidinduserte bivirkninger når opioider brukes til å håndtere smerte, inkluderer PAIN Algorithm smertestillende bestillingssett bestemmelser for å overvåke, oppdage og håndtere slike bivirkninger, og dermed gjøre algoritmen potensielt tryggere enn vanlig behandling som ikke inkluderer vanligvis bivirkningsovervåking. Det er ingen fysiske eller psykososiale risikoer for sykepleiere som samtykker i å delta i studien. For både pasient- og sykepleieremner er vern av taushetsplikt en bekymring. Derfor vil alle datainnsamlingsskjemaer for pasient og sykepleier kun inneholde de unike studieidentifikasjonsnumrene, med masterlisten oppbevart i et låst arkivskap i et låst prosjektkontor. Når studien er fullført, vil listen bli ødelagt og alle data vil bli identifisert kun med studiens identifikasjonsnummer. Kun PI og prosjektleder vil ha tilgang til disse listene i løpet av studiet. Standard driftsprosedyrer for analyseaktiviteter, som rekruttering, datainnsamling, datahåndtering, dataanalyse, rapportering av uønskede hendelser og endring i ledelsen er skissert i studiehåndboken for driftsprosedyrer. Kildedata inkluderer: elektroniske journaler, pasientens papirskjemaer, "teleformer" for datainnsamling. Driftsmanualen inkluderer også standard driftsprosedyrer for datainntasting, overføring og kvalitetssikring. "Teleformer" har innebygde kvalitetskontroller inkludert forhåndsbestemte regler for rekkevidde og samsvar med andre studiedatafelt. Planen for statistisk analyse er som følger. Det primære mål å teste at det er en reduksjon i smerte alvorlighetsgrad for intervensjonsgruppen sammenlignet med den vanlige omsorgsgruppen, vil bruke interaksjons F-testen fra 2 x 4 gjentatte tiltaksanalyse. Hvis testforutsetningene ikke oppfylles, eller hvis det mangler data, vil det brukes blandet lineær modellering som ikke krever sfærisitet eller fullstendige data. Spesifikke sammenligninger vil også bli gjort mellom gruppene etter både 2 og 4 dager ved bruk av interaksjonskontraster. Antallet og den totale dosen av farmakologiske intervensjoner vil bli beregnet for hver tidsperiode ved hjelp av American Pain Society equi-analgetikatabell. farmakologiske midler brukt for smerte en 2 X 3 ANOVA eller blandet lineær modellering vil bli brukt avhengig av om forutsetningene er oppfylt. For å adressere kovariater og kontroll for enhetsbaserte effekter, vil først en sammenligning av enheter for å identifisere enhetsnivåforskjeller, som type tjeneste eller omgivelsesmiljø, som kan være relatert til pasientutfall og deretter inkludere dem i en hierarkisk lineær modell. gjennomført. Pasientdemografiske variabler som alder og kjønn og kliniske variabler som smerterelaterte tilstander, type smerte og ko-analgetika, og Glasgow Coma Scale score vil bli undersøkt for deres forhold til utfall og inkorporert som faktorer eller kovariater avhengig av nivået av mål og styrke av bivariat forhold. Disse variablene kan inkorporeres i en hierarkisk modell eller, hvis enhetsnivåforskjeller ikke er relevante, deretter i analyse av kovarians eller multiple regresjonsmodeller.De sekundære målene vil bli analysert ved hjelp av beskrivende tilnærminger. For (S1) vil pasienter bli kategorisert på grunnlag av om de har smerterelaterte tilstander ved bruk av det kliniske klassifikasjonssystemet og en 2 x 4 gjentatte tiltaksanalyse vil bli brukt for å sammenligne disse to gruppene på smertens alvorlighetsgrad og en 2 x 3 gjentatte tiltak analyse for å sammenligne antall og typer legemiddelkategorier og totaldosering av farmakologiske midler. Hvis det er en signifikant interaksjonseffekt, vil gruppene sammenlignes på hvert tidspunkt som post-hoc analyser. For (S2) vil et beskrivende mønster av pasientenes smerte over tid bli undersøkt. Av interesse er om det er undergrupper av pasienter som viser ulike mønstre. En grafisk teknikker (f.eks. spaghettiplott) vil bli brukt for å identifisere undergrupper og forsøke å beskrive dem basert på kliniske og demografiske variabler. I tillegg vil vi beregne endringen i smerte mellom tidsperiodene og plotte den kumulative distribusjonsfunksjonen på hvert tidspunkt som et første trinn i å identifisere potensielle kuttpunkter for å definere en klinisk viktig endring. For å evaluere sykepleiernes oppfatning av den kliniske nytten av SMERTEalgoritmen og MOPAT (S3), vil vi undersøke frekvensfordelingen for svar på hvert element på Clinical Utility Questionnaire (CUQ) og den samlede summerte responsen. For CUQ-elementer som brukes til å evaluere MOPAT-verktøyet i begge faser, vil svarene bli sammenlignet ved hjelp av t-tester. I tillegg vil prosentandelen av sykepleiere som er enig eller helt enig i hvert utsagn og gjør sammenligninger basert på sykepleiers demografiske og praksiskarakteristikker.