Manejo da Dor Aguda em Pacientes Críticos Não Comunicativos em Cuidados Paliativos

Os Múltiplos Investigadores Principais (MPIs) são a Dra. Deborah McGuire (VCU) e o Dr. Carl Shanholtz (Universidade de Maryland. O Centro Médico da Universidade de Maryland (UMMC) oferece cuidados paliativos a pessoas com doenças agudas em várias idades, doenças médicas e lesões traumáticas para as quais a morte não é uma conclusão precipitada. Serão recolhidos dados em oito unidades de enfermagem de cuidados agudos de internamento, agrupadas em serviços definidos por especialidades médicas e doentes: Unidade de Cuidados Intensivos Médicos, Unidade de Cuidados Intermédios Médicos (CMI), Unidade CMI de Neurotrauma, Unidade de Cuidados Críticos de Neurotrauma, Unidade de Terapia Intensiva Multitrauma, Unidade IMC de Trauma Select, Terapia Intensiva de Trauma Select e Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica. A duração média da permanência é altamente variável, mas geralmente é de uma semana ou menos. Este é um projeto de grupo de controle de coorte quase experimental de um local, conduzido em duas fases sequenciais com medidas repetidas em duas coortes diferentes, mas comparáveis. O objetivo principal é testar se um algoritmo de dor que incorpora o Multi-dimensional Pain Assessment Tool (MOPAT) e um conjunto de ordens analgésicas melhora a intensidade da dor e o uso de estratégias farmacológicas de manejo da dor em pacientes críticos não comunicativos em cuidados paliativos hospitalizados em unidades de cuidados intensivos médicos, cirúrgicos e de trauma quando comparados a pacientes sem o algoritmo. Os objetivos descritivos secundários são: (S1) comparar a intensidade da dor e o uso de estratégias farmacológicas de controle da dor em pacientes com e sem condições concomitantes relacionadas à dor, (S2) descrever o padrão de dor dos pacientes ao longo do tempo e (S3) avaliar os enfermeiros ' percepções de utilidade clínica do algoritmo de dor. Este estudo tem duas amostras: pacientes de cuidados paliativos não comunicativos que apresentam dor aguda e enfermeiras que usarão o Algoritmo PAIN e a ordem estabelecida para lidar com a dor de seus pacientes. Os pacientes serão 300 adultos gravemente doentes que não se comunicam por vários motivos (intubação, comprometimento neurológico, etc.) e têm condições conhecidas por produzir dor aguda. A coleta de dados do paciente será coletada por 7 dias (dia 1 a 7) ou até que o paciente morra, recupere a capacidade de relatar a dor, seja transferido para uma unidade não participante ou receba alta, o que ocorrer primeiro. Este cronograma é baseado em durações médias de permanência para pacientes não comunicativos nas unidades, referências de qualidade de atendimento para alívio da dor em pacientes auto-relatados e considerações práticas para pesquisa em indivíduos com doenças agudas. Os dados da equipe de enfermagem voluntária serão coletados na linha de base e mensalmente durante 24-36 meses. A Fase 1 do estudo ocorrerá antes da introdução do algoritmo de dor que ocorre na Fase 2. Antes de iniciar esta fase, os enfermeiros serão treinados para usar o MOPAT e ele será incorporado ao padrão de atendimento da dor e ao prontuário eletrônico (EMR) , permitindo a comparação dos dados de avaliação da dor entre as Fases 1 e 2. O MOPAT substituirá a Lista de Verificação de Indicadores Não Verbais de Dor (CNPI), atualmente utilizada para avaliar a dor em pacientes não comunicativos, mas com múltiplas limitações. Após um período inicial de 6 semanas em que o uso apropriado e universal do MOPAT pelos enfermeiros é avaliado e assegurado, a coleta de dados será iniciada. Os pacientes nesta coorte farão parte do grupo de cuidados habituais (UCG) ou coorte de controle. Também serão inscritos enfermeiros das unidades de internação participantes. O cuidado habitual é definido como todas as práticas de avaliação e gerenciamento da dor que os enfermeiros estão realizando atualmente nas unidades de estudo, incluindo o uso inconsistente de algoritmos e protocolos existentes. Serão coletados dados de pacientes e enfermeiros até acumularmos 150 pacientes. A Fase 2 do estudo começará após a conclusão da Fase 1. Antes de iniciar esta fase, nosso algoritmo de dor, batizado de Algoritmo de Avaliação e Intervenção da Dor para o Não-comunicativo (DOR), será apresentado a enfermeiras e médicos em todas as unidades participantes e eles serão treinados em seu uso. O Algoritmo PAIN acopla o MOPAT com um conjunto de ordens analgésicas. O algoritmo final terá pontos de corte numéricos específicos derivados de um processo consensual. Além disso, os pedidos no conjunto de pedidos e as adaptações para acomodar as variáveis ​​demográficas e médicas do paciente serão finalizados por meio de um processo colaborativo detalhado. Após um período de execução de 6 semanas para garantir o uso apropriado do Algoritmo PAIN, a coleta de dados será iniciada. Os pacientes inscritos na fase 2 serão considerados o grupo intervenção (GI), também chamado de coorte experimental. Coletaremos os mesmos dados de pacientes e enfermeiros da Fase 1, com a adição das percepções dos enfermeiros sobre a utilidade clínica do Algoritmo PAIN, e continuaremos até acumularmos 150 pacientes. As considerações sobre riscos potenciais para os pacientes são as seguintes. Como o algoritmo inclui opioides e os pacientes visados ​​neste estudo estarão gravemente doentes com numerosos processos patológicos que podem ser afetados adversamente por esses medicamentos, há preocupação com os efeitos colaterais adversos relacionados aos opioides, como sedação e depressão respiratória. Para lidar com essa preocupação, o conjunto de ordens do Algoritmo PAIN incluirá ordens para monitoramento rotineiro desses efeitos colaterais e intervenções para gerenciá-los, por exemplo, titulação da dose de opioide ou uso de um agente reverso no caso de depressão respiratória grave. Para garantir que essas prescrições estejam em conformidade com os padrões de prática segura, o painel interdisciplinar que desenvolve a prescrição analgésica em conjunto com os pesquisadores incluirá avaliação, tratamento e reavaliação dos efeitos colaterais dos medicamentos. Outra área de risco potencial, no entanto, continua a ser motivo de preocupação. Uma vez que o instrumento MOPAT é uma ferramenta de avaliação da dor relativamente nova, e as decisões de medicação serão feitas usando os escores da Dimensão Comportamental do MOPAT, existe a possibilidade de que a decisão do tratamento possa submedicar ou supermedicar a dor de um paciente. Assim, mesmo com atenção cuidadosa aos efeitos colaterais dos medicamentos, o estudo é provavelmente maior do que o risco mínimo. Não há tratamentos e procedimentos alternativos, uma vez que o Algoritmo PAIN será integrado à prática clínica como padrão de atendimento enquanto o paciente estiver em estudo. Não há riscos potenciais previstos para as enfermeiras voluntárias do estudo que consentem em participar do estudo. Uma vez que o Algoritmo PAIN com a ordem analgésica definida será incorporado ao padrão de atendimento, todos os enfermeiros das unidades de internação o utilizarão, consentindo ou não em participar do estudo. Os enfermeiros que consentirem fornecerão dados demográficos e práticos e avaliações mensais da utilidade do MOPAT na Fase 1 e do Algoritmo PAIN (incluindo MOPAT) na Fase 2 e não serão afetados pela intervenção do estudo. Como há sempre um risco de efeitos colaterais induzidos por opioides quando os opioides são usados ​​para controlar a dor, o conjunto de ordens analgésicas do Algoritmo PAIN inclui provisões para monitoramento, detecção e gerenciamento de tais efeitos colaterais, tornando o algoritmo potencialmente mais seguro do que o tratamento usual que não geralmente incluem monitoramento de efeitos colaterais. Não há riscos físicos ou psicossociais para os enfermeiros que consentirem em participar do estudo. Tanto para os pacientes quanto para os enfermeiros, a proteção da confidencialidade é uma preocupação. Portanto, todos os formulários de coleta de dados de pacientes e enfermeiros conterão apenas os números exclusivos de identificação do estudo, com a lista principal mantida em um arquivo trancado em um escritório de projeto trancado. Quando o estudo for concluído, a lista será destruída e todos os dados serão identificados apenas por números de identificação do estudo. Somente o PI e o gerente de projeto terão acesso a essas listas durante o estudo. Os procedimentos operacionais padrão para atividades de análise, como recrutamento, coleta de dados, gerenciamento de dados, análise de dados, notificação de eventos adversos e mudança na gestão são descritos no manual de estudo de procedimentos operacionais. Os dados de origem incluem: registros médicos eletrônicos, prontuários em papel do paciente, "teleforms" de coleta de dados. O manual de operações também inclui procedimentos operacionais padrão para entrada de dados, transferência e garantia de qualidade. Os "Teleforms" possuem verificações de qualidade integradas, incluindo regras predeterminadas para alcance e consistência com outros campos de dados de estudo. O plano para análise estatística é o seguinte. O objetivo principal de testar se há uma diminuição na gravidade da dor para o grupo de intervenção em comparação com o grupo de tratamento usual usará o teste F de interação da análise de medidas repetidas 2 x 4. Se as suposições de teste não forem atendidas ou se houver dados ausentes, será usada a modelagem linear mista que não requer esfericidade ou dados completos. Comparações específicas também serão feitas entre os grupos em 2 e 4 dias usando contrastes de interação. O número e a dosagem total de intervenções farmacológicas serão calculados para cada período de tempo usando a tabela de equianalgésicos da American Pain Society. agentes farmacológicos usados ​​para dor será usada uma ANOVA 2 X 3 ou uma abordagem de modelagem linear mista, dependendo se as suposições forem atendidas. Para abordar as covariáveis ​​e controlar os efeitos baseados na unidade, primeiro será feita uma comparação de unidades para identificar diferenças no nível da unidade, como tipo de serviço ou ambiente ambiental, que podem estar relacionados aos resultados do paciente e, em seguida, incluí-los em um modelo linear hierárquico conduzido. As variáveis ​​demográficas do paciente, como idade e sexo, e variáveis ​​clínicas, como condições relacionadas à dor, tipo de dor e co-analgésicos e a pontuação da Escala de Coma de Glasgow serão examinadas quanto à sua relação com os resultados e incorporadas como fatores ou covariáveis, dependendo do nível de medida e força da relação bivariada. Essas variáveis ​​podem ser incorporadas em um modelo hierárquico ou, se as diferenças em nível de unidade não forem relevantes, então em análise de covariância ou modelos de regressão múltipla.Os objetivos secundários serão analisados ​​por meio de abordagens descritivas. Para (S1), os pacientes serão categorizados com base em condições relacionadas à dor usando o Sistema de Classificação Clínica e uma análise de 2 x 4 medidas repetidas será usada para comparar esses dois grupos na intensidade da dor e uma análise de 2 x 3 medidas repetidas análise para comparar o número e tipos de categorias de drogas e dosagem total de agentes farmacológicos. Se houver um efeito de interação significativo, os grupos serão comparados em cada ponto de tempo como análises post-hoc. Para (S2) será examinado um padrão descritivo da dor dos pacientes ao longo do tempo. É interessante saber se existem subgrupos de pacientes que demonstram padrões diferentes. Técnicas gráficas (por exemplo, gráficos de espaguete) serão usadas para identificar subgrupos e tentar descrevê-los com base em variáveis ​​clínicas e demográficas. Além disso, vamos calcular a mudança na dor entre os períodos de tempo e plotar a função de distribuição cumulativa em cada ponto de tempo como uma etapa inicial na identificação de possíveis pontos de corte para definir uma mudança clínica importante. Para avaliar as percepções dos enfermeiros sobre a utilidade clínica do Algoritmo PAIN e do MOPAT (S3), examinaremos a distribuição de frequência das respostas a cada item do Questionário de Utilidade Clínica (CUQ) e a resposta geral somada. Para itens CUQ usados ​​na avaliação da utilidade MOPAT em ambas as fases, as respostas serão comparadas usando testes t. Além disso, será feita a porcentagem de enfermeiros que concordam ou concordam totalmente com cada afirmação e fazem comparações com base nas características demográficas e práticas dos enfermeiros.