Utprøving av nortriptylin og topiramat i den første behandlingen av vestibulær migrene

Etter identifikasjon og prøveoppføring, vil vi fylle ut inntaksspørreskjema for å finne ut hvilken type vestibulær migrenekategori pasientene kvalifiserer for, et standardbehandlingskontorbesøk med historie og fysisk (Standard of Care) for å gjennomgå symptomer og tidligere behandling, pasientens høyde og vekt (standard for omsorg) vil bli innhentet. Pasienter vil fullføre en standard for audiologisk vurdering, og følgende spørreskjemaer: MSQ (Migrene Symptom Questionnaire) versjon 2.1, DHI (Dizziness Questionnaire), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) og MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Alle pasienter som er naive medikamenter vil gjennomgå en én måneds innledning av behandling som involverer kostholds- og atferdskontroll av migrene. Det vil bli lagt vekt på opphør av kjente migreneutløsere som koffein, brus, sjokolade, alkohol (spesielt rødvin) og lagrede oster. Pasienter som har fullstendig kontroll over symptomene sine med kosthold og atferdsendringer alene, vil bli fulgt i totalt 4 måneder for å bestemme varigheten av symptomlindring. Pasienter som mislykkes i atferdsendring i løpet av 2 til 4 måneder kan velge å gå inn i medikamentbehandlingsdelen av studien, som definert nedenfor.

Etter en måned vil pasienter bli brakt inn på klinikken for et kontorbesøk med historikk, fysisk og vekt sjekket og vil fullføre MSQ V2.1, DHI, C-SSRS og MoSQ, deretter vil det bli randomisert til enten nortriptylin eller topiramat vil forekomme. Randomisering vil skje ved å åpne det laveste nummeret av en bunke med konvolutter som vil inneholde et tilfeldig forhåndsvalgt kort som indikerer hvilket medikament som skal brukes. Nortriptylinet vil bli gitt på en eskalerende måte, med start på 25 mg PO qhs i 2 uker, etterfulgt av 50 mg PO qhs i 2 uker, og til slutt 75 mg PO qhs. Pasienter vil bli oppfordret til å bruke den laveste effektive dosen og selvtitrere medisinene sine. Topiramatdosering vil være 25 mg PO qhs i 1 uke, etterfulgt av 25 mg BID i 1 uke, etterfulgt av 25 mg om morgenen og 50 mg qhs i 1 uke, og til slutt 50 mg BID. Pasienter vil få betydelig spillerom til å justere dosen og vil bli oppfordret til å holde seg på den laveste effektive dosen. Medisinering vil bli gitt åpent til pasienten og betales gjennom pasientforsikringen, da denne intervensjonen faller innenfor gjeldende standardpraksis, og ikke er utredende.

Etter to, tre og fire måneder på medikament vil pasienter bli brakt inn på klinikken for et kontorbesøk med historikk, fysisk og vekt sjekket og vil fullføre MSQ V2.1, DHI, C-SSRS og MoSQ, deretter vil pasientene bli tilbudt muligheten til å bytte til det andre stoffet. De pasientene som ønsker å bytte medikament, vil først bli avvennet fra sitt nåværende legemiddel over en ukes periode. Pasienter som velger å fortsette på det første legemidlet vil bli fulgt i totalt fire måneder. Pasienter som velger utprøving av et annet medikament vil deretter bli startet på det andre legemidlet via en selvtitrerende protokoll som beskrevet ovenfor og fulgt på det legemidlet i opptil 4 måneder.

Etterforskernes kliniske erfaring har vist at pasienter av og til vil nekte å ta mer enn noen få doser nortriptylin eller topiramat på grunn av uutholdelige bivirkninger. Slike pasienter vil få lov til å starte behandling med det andre legemidlet umiddelbart. Medisinbyttet kan gjøres med en telefonsamtale til apoteket deres uten kontorbesøk, slik det gjøres ved standardbehandling. Pasienter som allerede følger en streng migrenediett vil også få gå inn i medikamentell behandlingsfase umiddelbart. Vår erfaring er at slike pasienter utgjør mindre enn 5 % av befolkningen som møter opp for behandling av vestibulær migrene.

Responsen på terapien vil bli vurdert under månedlige besøk ved bruk av spørreskjemaene MSQ, DHI og MoSQ. Pasienter vil få kompensasjon for å delta i studien. $60 dollar vil bli utbetalt til hver pasient for hver måned de deltar i studien. Vårt mål er å rekruttere 100 pasienter i løpet av ett år.

Data som vil bli samlet inn inkluderer alder, kjønn, høyde, vekt, kroppsmasseindeks (BMI), tidligere hode-MR eller CT, resultater fra vestibulære tester, familiehistorie med migrene. En nøye historie vil fokusere på vestibulære migrene-komorbiditeter som visuell skotom, evnen til å sitte i baksetet på en bil og historie med "sinussmerter".

Pasienter vil bli identifisert som å ha en av tre subtyper av vestibulær migrene, basert på deres symptomer og historie som de fikk under deres første besøk.

Kriterier for Neuhauser definitiv vestibulær migrene (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Episodiske vestibulære symptomer av minst moderat alvorlighetsgrad.
2. Aktuell historie med migrene i henhold til 2004-kriteriene til International Headache Society (IHS)
3. Ett av følgende migrenesymptomer under 2 eller flere vertigoanfall: migrenehodepine, fotofobi, fonofobi, visuell aura eller annen aura
4. Andre årsaker utelukket av passende undersøkelser

Kriterier for sannsynlig vestibulær migrene (pVM):

1. Episodiske vestibulære symptomer av minst moderat alvorlighetsgrad
2. En av følgende A. nåværende eller tidligere historie med migrene i henhold til 2004-kriteriene for IHS B. migrenesymptomer under vestibulære symptomer C. migreneutløser av svimmelhet i > 50 % av angrepene: matutløsere, søvnuregelmessigheter eller hormonelle endringer D Respons på migrenemedisiner i mer enn 50 % av angrepene
3. Andre årsaker utelukket av passende undersøkelser

Kriterier for (ikke-Neuhauser vestibulær migrene eller nNVM) vil inkludere de pasientene som ikke oppfyller kriteriene for dVM og pVM, men som etterforskeren opplever å ha underliggende migrene som en mulig årsak til svimmelheten. Dette inkluderer pasienter med en ekstern historie med migrene, de med visuelle auraer uten hodepine, de med tilbakevendende selvskrevne "sinussmerter" og de med betydelig bevegelsesintoleranse, enten overfor egne hodebevegelser eller bevegelser i omgivelsene.

På grunn av kjente legemiddelinteraksjoner vil pasienter som tar følgende medisiner bli ekskludert.

Nortriptylin: monoaminoksidasehemmere (MAO) som fenelzin. Pasienter på p-piller vil bli bedt om å bruke en sekundær metode, da nortriptylin kan redusere effekten av p-piller.

Topiramat: acetazolamid (nyrestein), digoksin

En elektronisk helsejournal (EPIC) vil bli brukt for sikker innsamling av alle pasientdata. Spørreskjemaer fylt ut av pasienter vil bli skannet inn i EPIC.

En prøvestørrelse på 100, som samler 90 forsøkspersoner inn i den randomiserte medisinstudien (to like grupper på 45 forsøkspersoner hver), gir en kraft på 82 % til å oppdage en forskjell i pasientrapportert effektivitet/akseptabilitet mellom nortriptylin- og topiramatgruppene etter to måneder med medisinbruk. Dette prøvestørrelsesestimatet antar at 60 % av forsøkspersonene som bruker nortriptylin, rapporterer det som effektivt/akseptabelt, i motsetning til halvparten så mange forsøkspersoner (eller 30 %) som bruker topiramat. Effektberegningen er basert på en Z-test i to størrelser med samlet varians og målrettet signifikansnivå (alfa) på 0,05. Den forventede forskjellen i utfall mellom de to gruppene er basert på vår tidligere forskning (Mikulec, 2012).

Bivirkninger av de to legemidlene vil bli vurdert. Spesifikt vil følgende kjente bivirkninger bli spurt om og registrert.

Nortriptylin: somnolens, vektøkning, munntørrhet, tåkesyn Topiramat: Vekttap, parastesier, glemsomhet, kvalme, diaré, tretthet

Forsøkspersonene vil få opprettholde terapien eller trappe ned medikamentene. Det forventes at de som drar nytte av stoffene vil velge å bli på dem. Alle pasienter vil ha muligheten til å forbli under vår omsorg utenfor studien.