Forsøg med nortriptylin og topiramat i den indledende behandling af vestibulær migræne

Efter identifikation og indtastning af forsøg vil vi udfylde et indtagsspørgeskema for at bestemme, hvilken type vestibulær migrænekategori patienterne kvalificerer sig til, et standardbehandlingskontorbesøg med historie og fysisk (Standard of Care) for at gennemgå symptomer og tidligere behandling, patientens højde og vægt (standard for pleje) vil blive opnået. Patienterne vil udfylde en standard for plejeaudiologisk vurdering og følgende spørgeskemaer: MSQ (migrænesymptomspørgeskema) Version 2.1, DHI (svimmelhedsspørgeskema), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) og MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Alle lægemiddelnaive patienter vil gennemgå en en måneds indledende behandling, der involverer diæt- og adfærdskontrol af migræne. Der vil blive lagt vægt på ophør af kendte migræne-triggere såsom koffein, sodavand, chokolade, alkohol (især rødvin) og lagrede oste. Patienter, der har fuldstændig kontrol over deres symptomer med kost- og adfærdsændringer alene, vil blive fulgt i i alt 4 måneder for at bestemme holdbarheden af ​​symptomlindring. Patienter, som fejler adfærdsændring i løbet af 2 til 4 måneders tidspunkt, kan vælge at gå ind i lægemiddelbehandlingsdelen af ​​undersøgelsen, som defineret nedenfor.

Efter en måned vil patienterne blive bragt ind i klinikken til et kontorbesøg med historik, fysisk og vægt kontrolleret og vil gennemføre MSQ V2.1, DHI, C-SSRS og MoSQ, derefter vil der blive randomiseret til enten nortriptylin eller topiramat vil forekomme. Randomisering vil ske ved at åbne det laveste nummer af en stak kuverter, som vil indeholde et tilfældigt forudvalgt kort, der angiver, hvilket lægemiddel der skal bruges. Nortriptylinen vil blive givet på en eskalerende måde, startende ved 25 mg PO qhs i 2 uger, efterfulgt af 50 mg PO qhs i 2 uger og til sidst 75 mg PO qhs. Patienter vil blive opfordret til at bruge den laveste effektive dosis og selvtitrere deres medicin. Topiramat-dosering vil være 25 mg PO qhs i 1 uge, efterfulgt af 25 mg 2D i 1 uge, efterfulgt af 25 mg om morgenen og 50 mg qhs i 1 uge og til sidst 50 mg 2D. Patienterne vil få et betydeligt spillerum til at justere deres dosis og vil blive opfordret til at forblive på den laveste effektive dosis. Medicin vil blive givet åbent til patienten og betales via patientforsikringen, da denne intervention falder inden for gældende standardpraksis og ikke er til undersøgelse.

Efter to, tre og fire måneder på medicin vil patienter blive bragt ind i klinikken til et kontorbesøg med historik, fysisk og vægt kontrolleret og vil gennemføre MSQ V2.1, DHI, C-SSRS og MoSQ, hvorefter patienter vil blive tilbudt mulighed for at skifte til det andet stof. De patienter, der ønsker at skifte medicin, vil først blive vænnet fra deres nuværende medicin over en periode på en uge. Patienter, der vælger at blive på deres oprindelige lægemiddel, vil blive fulgt i i alt fire måneder. Patienter, der vælger at prøve et andet lægemiddel, vil derefter blive startet på det andet lægemiddel via en selvtitrerende protokol som beskrevet ovenfor og fulgt på det pågældende lægemiddel i op til 4 måneder.

Efterforskernes kliniske erfaring har vist, at patienter til tider vil nægte at tage mere end et par doser nortriptylin eller topiramat på grund af uacceptable bivirkninger. Sådanne patienter vil få lov til straks at påbegynde behandling med det andet lægemiddel. Medicinskiftet kan ske med et telefonopkald til deres apotek uden et kontorbesøg, som det sker i standardbehandling. Patienter, der allerede følger en streng migrænediæt, vil også få lov til at gå ind i lægemiddelbehandlingsfasen med det samme. Det er vores erfaring, at en sådan patient udgør mindre end 5 % af den befolkning, der møder op til behandling af vestibulær migræne.

Responsen på terapien vil blive vurderet under månedlige besøg ved brug af MSQ, DHI og MoSQ spørgeskemaerne. Patienter vil få kompensation for at deltage i undersøgelsen. $60 dollars vil blive udbetalt til hver patient for hver måned, de deltager i undersøgelsen. Vores mål er at rekruttere 100 patienter i løbet af et år.

Data, der vil blive indsamlet, inkluderer alder, køn, højde, vægt, kropsmasseindeks (BMI), tidligere hoved-MRI eller CT, resultater af vestibulære test, familiehistorie med migræne. En omhyggelig historie vil fokusere på vestibulære migrænekomorbiditeter såsom visuelt skotom, evnen til at køre på bagsædet af en bil og historie med "sinussmerter".

Patienter vil blive identificeret som havende en af ​​tre undertyper af vestibulær migræne, baseret på deres symptomer og historie som opnået under deres første besøg.

Kriterier for Neuhauser definitiv vestibulær migræne (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Episodiske vestibulære symptomer af mindst moderat sværhedsgrad.
2. Aktuel historie om migræne i henhold til 2004-kriterierne fra International Headache Society (IHS)
3. Et af følgende migrænesymptomer under 2 eller flere anfald af svimmelhed: migrænehovedpine, fotofobi, fonofobi, visuel aura eller anden aura
4. Andre årsager udelukket af passende undersøgelser

Kriterier for sandsynlig vestibulær migræne (pVM):

1. Episodiske vestibulære symptomer af mindst moderat sværhedsgrad
2. En af følgende A. nuværende eller tidligere historie med migræne i henhold til 2004-kriterierne for IHS B. migrænesymptomer under vestibulære symptomer C. migræneudløser af svimmelhed i > 50 % af anfaldene: fødeudløser, søvnuregelmæssigheder eller hormonforandring D Reaktion på migrænemedicin i mere end 50 % af anfaldene
3. Andre årsager udelukket af passende undersøgelser

Kriterier for (ikke-Neuhauser vestibulær migræne eller nNVM) vil omfatte de patienter, der ikke opfylder kriterierne for dVM og pVM, men som efterforskeren føler, at de har underliggende migræne som en mulig årsag til deres svimmelhed. Dette omfatter patienter med en fjern migrænehistorie, dem med visuelle auraer uden hovedpine, dem med tilbagevendende selvbeskrevne "sinussmerter" og dem med betydelig bevægelsesintolerance, enten over for deres egne hovedbevægelser eller bevægelser i deres omgivelser.

På grund af kendte lægemiddelinteraktioner vil patienter, der tager følgende medicin, blive udelukket.

Nortriptylin: monoaminoxidasehæmmere (MAO) såsom phenelzin. Patienter på orale præventionsmidler vil blive bedt om at bruge en sekundær metode, da nortriptylin kan reducere effektiviteten af ​​orale præventionsmidler.

Topiramat: acetazolamid (nyresten), digoxin

En elektronisk sundhedsjournal (EPIC) vil blive brugt til sikker indsamling af alle patientdata. Spørgeskemaer udfyldt af patienter vil blive scannet ind i EPIC.

En stikprøvestørrelse på 100, som samler 90 forsøgspersoner i det randomiserede medicinforsøg (to lige store grupper på hver 45 forsøgspersoner), giver en styrke på 82 % til at påvise en forskel i patientrapporteret effektivitet/acceptabilitet mellem nortriptylin- og topiramatgrupperne efter to måneders medicinbrug. Dette stikprøvestørrelsesestimat antager, at 60 % af forsøgspersoner, der bruger nortriptylin, rapporterer det som effektivt/acceptabelt, i modsætning til halvt så mange forsøgspersoner (eller 30 %), der bruger topiramat. Effektberegningen er baseret på en Z-test i to størrelser med poolet varians og målrettet signifikansniveau (alfa) på 0,05. Den forventede forskel i udfald mellem de to grupper er baseret på vores tidligere forskning (Mikulec, 2012).

Bivirkninger af de to lægemidler vil blive vurderet. Specifikt vil følgende kendte bivirkninger blive spurgt om og registreret.

Nortriptylin: somnolens, vægtøgning, mundtørhed, sløret syn Topiramat: Vægttab, parastesier, glemsomhed, kvalme, diarré, træthed

Forsøgspersonerne får lov til at opretholde terapien eller nedtrappe stofferne. Det forventes, at de, der får gavn af stofferne, vil vælge at blive på dem. Alle patienter vil have mulighed for at forblive under vores behandling uden for undersøgelsen.