Испытание нортриптилина и топирамата в начальной терапии вестибулярной мигрени

После идентификации и участия в испытании мы заполним анкету для приема, чтобы определить, к какой категории вестибулярной мигрени относятся пациенты, посещение офиса стандарта лечения с историей и физическим состоянием (Стандарт лечения) для обзора симптомов и предыдущего лечения, роста и веса пациентов. (стандарт медицинской помощи) будет получен. Пациенты будут проходить стандартную аудиологическую оценку и следующие опросники: MSQ (Опросник симптомов мигрени), версия 2.1, DHI (Опросник головокружения), C-SSRS (Колумбийская шкала оценки тяжести суицида) и MoSQ (Опросник чувствительности к движению). Все пациенты, ранее не принимавшие лекарственные препараты, будут проходить лечение мигрени в течение одного месяца, включающее диетический и поведенческий контроль. Особое внимание будет уделено прекращению приема известных триггеров мигрени, таких как кофеин, газированные напитки, шоколад, алкоголь (особенно красное вино) и выдержанные сыры. Пациенты, которые полностью контролируют свои симптомы только с помощью диеты и модификации поведения, будут наблюдаться в общей сложности в течение 4 месяцев, чтобы определить продолжительность облегчения симптомов. Пациенты, которым не удается изменить поведение в течение 2-4 месяцев, могут принять участие в части исследования, посвященной медикаментозному лечению, как определено ниже.

Через месяц пациенты будут доставлены в клинику для визита в офис с проверкой анамнеза, физического состояния и массы тела, а также заполнят MSQ V2.1, DHI, C-SSRS и MoSQ, а затем будут рандомизированы для приема нортриптилина или появится топирамат. Рандомизация будет происходить путем открытия стопки конвертов с наименьшим номером, в которой будет случайно выбранная карточка, указывающая, какое лекарство следует использовать. Нортриптилин будет вводиться по нарастающей, начиная с 25 мг перорально каждые сутки в течение 2 недель, затем 50 мг перорально каждые сутки в течение 2 недель и, наконец, 75 мг перорально каждые сутки. Пациентам будет предложено использовать самую низкую эффективную дозу и самостоятельно титровать свое лекарство. Дозировка топирамата будет составлять 25 мг перорально 1 раз в сутки в течение 1 недели, затем 25 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели, затем 25 мг утром и 50 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели и, наконец, 50 мг 2 раза в сутки. Пациентам будет предоставлена ​​значительная свобода действий при корректировке дозировки, и им будет рекомендовано оставаться на самой низкой эффективной дозе. Лекарства будут предоставляться пациенту открыто и оплачиваться за счет страховки пациентов, поскольку это вмешательство подпадает под текущую стандартную практику и не является экспериментальной.

После двух, трех и четырех месяцев приема наркотиков пациенты будут доставлены в клинику для визита в офис с проверкой анамнеза, физического состояния и веса, а также заполнят MSQ V2.1, DHI, C-SSRS и MoSQ, после чего пациентам будет предложено возможность перехода на другой препарат. Те пациенты, которые хотят сменить лекарство, сначала будут отлучены от своего текущего лекарства в течение одной недели. Пациенты, решившие остаться на исходном препарате, будут находиться под наблюдением в общей сложности в течение четырех месяцев. Пациенты, выбравшие испытание второго препарата, затем будут начинать прием второго препарата по протоколу самотитрования, как описано выше, и продолжать прием этого препарата до 4 месяцев.

Клинический опыт исследователей показал, что иногда пациенты отказываются принимать более нескольких доз нортриптилина или топирамата из-за невыносимых побочных эффектов. Таким пациентам будет разрешено немедленно начать терапию другим препаратом. Сменить лекарство можно по телефону в аптеку без посещения офиса, как это делается в стандарте лечения. Кроме того, пациентам, которые уже соблюдают строгую диету при мигрени, будет разрешено немедленно перейти к этапу медикаментозного лечения. По нашему опыту, такие пациенты составляют менее 5% населения, обращающегося за лечением вестибулярной мигрени.

Ответ на терапию будет оцениваться во время ежемесячных посещений с использованием опросников MSQ, DHI и MoSQ. Пациентам будет предоставлена ​​компенсация за участие в исследовании. Каждому пациенту будет выплачиваться 60 долларов за каждый месяц участия в исследовании. Наша цель — набрать 100 пациентов в течение одного года.

Данные, которые будут собраны, включают возраст, пол, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), предыдущие МРТ головы или КТ, результаты вестибулярного тестирования, семейный анамнез мигрени. Тщательный анамнез будет сосредоточен на сопутствующих вестибулярных мигренозных заболеваниях, таких как зрительная скотома, способность ездить на заднем сиденье автомобиля и история «синусовой боли».

Пациенты будут идентифицированы как страдающие одним из трех подтипов вестибулярной мигрени на основании их симптомов и анамнеза, полученных во время их первого визита.

Критерии вестибулярной мигрени определенного типа (dVM) по Нейхаузеру: (Neuhauser, 2009):

1. Эпизодические вестибулярные симптомы не ниже средней степени выраженности.
2. Текущая предыстория мигрени по критериям Международного общества головной боли (IHS) 2004 г.
3. Один из следующих симптомов мигрени во время 2 или более приступов головокружения: мигренозная головная боль, светобоязнь, фонофобия, зрительная аура или другая аура
4. Другие причины, исключенные соответствующими исследованиями

Критерии вероятной вестибулярной мигрени (ПДМ):

1. Эпизодические вестибулярные симптомы не ниже средней степени тяжести
2. Один из следующих A. текущая или предыдущая мигрень в соответствии с критериями IHS 2004 г. B. симптомы мигрени во время вестибулярных симптомов C. провоцирующие головокружение мигрени в > 50% приступов: пищевые триггеры, нарушения сна или гормональные изменения D , Ответ на лекарства от мигрени в более чем 50% приступов
3. Другие причины, исключенные соответствующими исследованиями

Критерии вестибулярной мигрени, отличной от Нейхаузера, или нНВМ, будут включать тех пациентов, которые не соответствуют критериям дВМ и ПВМ, но, по мнению исследователя, имеют основную мигрень как возможную причину их головокружения. Сюда входят пациенты с мигренью в анамнезе, пациенты со зрительной аурой без головной боли, пациенты с повторяющейся, по их собственному описанию, «синусовой болью» и пациенты со значительной непереносимостью движения, как собственного движения головы, так и движения в окружающей среде.

Из-за известных лекарственных взаимодействий пациенты, принимающие следующие лекарства, будут исключены.

Нортриптилин: ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), такие как фенелзин. Пациентам, принимающим оральные контрацептивы, будет предложено использовать вторичный метод, поскольку нортриптилин может снизить эффективность оральных контрацептивов.

Топирамат: ацетазоламид (камни в почках), дигоксин

Электронная медицинская карта (EPIC) будет использоваться для безопасного сбора всех данных пациента. Анкеты, заполненные пациентами, будут сканироваться в EPIC.

Размер выборки 100 человек, включающей 90 субъектов в рандомизированном испытании лекарственных средств (две равные группы по 45 субъектов в каждой), дает мощность 82 % для выявления различий в сообщаемой пациентами эффективности/переносимости между группами нортриптилина и топирамата после двух исследований. месяца приема препарата. Эта оценка размера выборки предполагает, что 60% субъектов, использующих нортриптилин, сообщают о его эффективности/приемлемости, в отличие от вдвое меньшего числа субъектов (или 30%), использующих топирамат. Расчет мощности основан на двухмерном Z-критерии с объединенной дисперсией и целевым уровнем значимости (альфа) 0,05. Ожидаемая разница в результатах между двумя группами основана на наших предыдущих исследованиях (Микулек, 2012).

Побочные эффекты двух препаратов будут оценены. В частности, будут запрошены и записаны следующие известные побочные эффекты.

Нортриптилин: сонливость, увеличение массы тела, сухость во рту, нечеткость зрения. Топирамат: потеря массы тела, парестезии, забывчивость, тошнота, диарея, утомляемость.

Субъектам будет разрешено продолжить терапию или уменьшить дозу препаратов. Ожидается, что те, кто получит пользу от наркотиков, предпочтут остаться на них. Все пациенты будут иметь возможность оставаться под нашим наблюдением вне исследования.