Ensayo de nortriptilina y topiramato en el tratamiento inicial de la migraña vestibular

Después de la identificación y el ingreso al ensayo, completaremos un cuestionario de admisión para determinar para qué tipo de categoría de migraña vestibular califican los pacientes, una visita al consultorio de atención estándar con historial y examen físico (estándar de atención) para revisar los síntomas y el tratamiento previo, la altura y el peso de los pacientes (estándar de atención) se obtendrá. Los pacientes completarán una evaluación de audiología estándar de atención y los siguientes cuestionarios: MSQ (Cuestionario de síntomas de migraña) Versión 2.1, DHI (Cuestionario de mareos), C-SSRS (Escala de calificación de gravedad del suicidio de Columbia) y MoSQ (Cuestionario de sensibilidad al movimiento). Todos los pacientes sin tratamiento previo con medicamentos se someterán a un tratamiento inicial de un mes que incluye el control dietético y conductual de la migraña. Se hará hincapié en el cese de los desencadenantes conocidos de la migraña, como la cafeína, las gaseosas, los chocolates, el alcohol (especialmente el vino tinto) y los quesos añejos. Los pacientes que tengan un control completo de sus síntomas solo con la dieta y la modificación del comportamiento serán seguidos durante un total de 4 meses para determinar la duración del alivio de los síntomas. Los pacientes que fallan en la modificación del comportamiento durante el punto de tiempo de 2 a 4 meses pueden optar por ingresar a la parte del estudio de tratamiento farmacológico, como se define a continuación.

En el punto de un mes, los pacientes serán llevados a la clínica para una visita al consultorio con historial, examen físico y control de peso y completarán MSQ V2.1, DHI, C-SSRS y MoSQ, luego serán aleatorizados a nortriptilina o ocurrirá el topiramato. La aleatorización ocurrirá al abrir el número más bajo de una pila de sobres que contendrá una tarjeta preseleccionada al azar que indica qué medicamento se utilizará. La nortriptilina se administrará en forma escalonada, comenzando con 25 mg PO qhs durante 2 semanas, seguido de 50 mg PO qhs durante 2 semanas y finalmente 75 mg PO qhs. Se animará a los pacientes a utilizar la dosis eficaz más baja y a valorar ellos mismos su medicación. La dosificación de topiramato será de 25 mg PO qhs durante 1 semana, seguido de 25 mg BID durante 1 semana, seguido de 25 mg por la mañana y 50 mg qhs durante 1 semana, y finalmente 50 mg BID. A los pacientes se les permitirá un margen de maniobra considerable para ajustar su dosis y se les alentará a permanecer en la dosis efectiva más baja. Los medicamentos se proporcionarán sin etiqueta al paciente y se pagarán a través del seguro del paciente, ya que esta intervención se encuentra dentro de la práctica estándar actual y no está en fase de investigación.

Después de dos, tres y cuatro meses con medicamentos, los pacientes serán llevados a la clínica para una visita al consultorio con historial, examen físico y control de peso y completarán MSQ V2.1, DHI, C-SSRS y MoSQ, luego se les ofrecerá a los pacientes la oportunidad de cambiar a la otra droga. A aquellos pacientes que deseen cambiar de medicamento primero se les quitará el medicamento actual durante un período de una semana. Los pacientes que elijan continuar con su medicamento inicial serán seguidos durante un total de cuatro meses. Los pacientes que opten por la prueba de un segundo fármaco comenzarán con el segundo fármaco a través de un protocolo de autotitulación como se describe anteriormente y se seguirá con ese fármaco durante un máximo de 4 meses.

La experiencia clínica de los investigadores ha demostrado que, en ocasiones, los pacientes se niegan a tomar más de unas pocas dosis de nortriptilina o topiramato debido a los efectos secundarios intolerables. Dichos pacientes podrán iniciar inmediatamente la terapia con el otro fármaco. El cambio de medicamento se puede hacer con una llamada telefónica a su farmacia sin una visita al consultorio, como se hace en el estándar de atención. Además, los pacientes que ya siguen una dieta rigurosa para la migraña podrán entrar en la fase de tratamiento farmacológico de inmediato. En nuestra experiencia, estos pacientes representan menos del 5% de la población que se presenta para el tratamiento de la migraña vestibular.

La respuesta a la terapia se evaluará durante las visitas mensuales con el uso de los cuestionarios MSQ, DHI y MoSQ. Los pacientes recibirán una compensación por participar en el estudio. Se pagarán $60 dólares a cada paciente por cada mes que participe en el estudio. Nuestro objetivo es reclutar 100 pacientes en el lapso de un año.

Los datos que se recopilarán incluyen edad, sexo, altura, peso, índice de masa corporal (IMC), resonancia magnética o tomografía computarizada previa de la cabeza, resultados de pruebas vestibulares, antecedentes familiares de migraña. Un historial cuidadoso se centrará en las comorbilidades de la migraña vestibular, como el escotoma visual, la capacidad de viajar en el asiento trasero de un automóvil y el historial de "dolor sinusal".

Se identificará a los pacientes con uno de los tres subtipos de migraña vestibular, según sus síntomas y antecedentes obtenidos durante su visita inicial.

Criterios para la migraña vestibular definida de Neuhauser (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Síntomas vestibulares episódicos de gravedad al menos moderada.
2. Historial actual de migraña previa según los criterios de 2004 de la International Headache Society (IHS)
3. Uno de los siguientes síntomas migrañosos durante 2 o más ataques de vértigo: dolor de cabeza migrañoso, fotofobia, fonofobia, aura visual u otra aura
4. Otras causas descartadas por las investigaciones correspondientes

Criterios de probable migraña vestibular (pVM):

1. Síntomas vestibulares episódicos de al menos gravedad moderada
2. Uno de los siguientes A. antecedentes actuales o previos de migraña según los criterios de 2004 del IHS B. síntomas migrañosos durante los síntomas vestibulares C. precipitantes de vértigo en > 50 % de los ataques de migraña: alimentos desencadenantes, irregularidades del sueño o cambios hormonales D Respuesta a medicamentos para la migraña en más del 50% de los ataques
3. Otras causas descartadas por las investigaciones correspondientes

Los criterios para (migraña vestibular no Neuhauser o nVMN) incluirán a aquellos pacientes que no se ajustan a los criterios de dVM y pVM pero que el investigador considera que tienen migraña subyacente como una posible causa de sus mareos. Esto incluye pacientes con un historial remoto de migrañas, aquellos con auras visuales sin dolor de cabeza, aquellos con "dolor sinusal" autodenominado recurrente y aquellos con una intolerancia significativa al movimiento, ya sea al movimiento de su propia cabeza o al movimiento de su entorno.

Debido a las interacciones medicamentosas conocidas, se excluirá a los pacientes que toman los siguientes medicamentos.

Nortriptilina: inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) como la fenelzina. A los pacientes que toman anticonceptivos orales se les pedirá que utilicen un método secundario ya que la nortriptilina puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales.

Topiramato: acetazolamida (cálculos renales), digoxina

Se utilizará un registro de salud electrónico (EPIC) para la recopilación segura de todos los datos del paciente. Los cuestionarios completados por los pacientes se escanearán en EPIC.

Un tamaño de muestra de 100, que incluye 90 sujetos en el ensayo de medicación aleatoria (dos grupos iguales de 45 sujetos cada uno), produce un poder del 82 % para detectar una diferencia en la efectividad/aceptabilidad informada por el paciente entre los grupos de nortriptilina y topiramato después de dos meses de uso de medicamentos. Esta estimación del tamaño de la muestra asume que el 60 % de los sujetos que usan nortriptilina la reportan como efectiva/aceptable, en contraste con la mitad de los sujetos (o el 30 %) que usan topiramato. El cálculo de potencia se basa en una prueba Z de dos tamaños con varianza agrupada y un nivel de significación objetivo (alfa) de 0,05. La diferencia esperada en el resultado entre los dos grupos se basa en nuestra investigación previa (Mikulec, 2012).

Se evaluarán los efectos adversos de los dos fármacos. Específicamente, se preguntarán y registrarán los siguientes efectos secundarios conocidos.

Nortriptilina: somnolencia, aumento de peso, boca seca, visión borrosa Topiramato: Pérdida de peso, parestesias, olvidos, náuseas, diarrea, fatiga

A los sujetos se les permitirá mantener la terapia o disminuir gradualmente los medicamentos. Se anticipa que aquellos que se benefician de los medicamentos optarán por permanecer en ellos. Todos los pacientes tendrán la opción de permanecer bajo nuestro cuidado fuera del estudio.