Essai de nortriptyline et de topiramate dans le traitement initial de la migraine vestibulaire

Après l'identification et l'entrée à l'essai, nous remplirons un questionnaire d'admission pour déterminer le type de catégorie de migraine vestibulaire à laquelle les patients sont éligibles, une visite au bureau de la norme de soins avec les antécédents et l'examen physique (norme de soins) pour examiner les symptômes et le traitement précédent, la taille et le poids des patients (norme de diligence) sera obtenue. Les patients rempliront une évaluation audiologique standard et les questionnaires suivants : MSQ (Migraine Symptom Questionnaire) Version 2.1, DHI (Dizziness Questionnaire), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) et le MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Tous les patients n'ayant jamais pris de médicaments suivront un mois de traitement préalable impliquant un contrôle alimentaire et comportemental de la migraine. L'accent sera mis sur l'arrêt des déclencheurs connus de la migraine tels que la caféine, les sodas, les chocolats, l'alcool (surtout le vin rouge) et les fromages affinés. Les patients qui ont un contrôle complet de leurs symptômes avec la seule modification du régime alimentaire et du comportement seront suivis pendant un total de 4 mois pour déterminer la durabilité du soulagement des symptômes. Les patients qui échouent à modifier leur comportement au cours de la période de 2 à 4 mois peuvent choisir d'entrer dans la partie traitement médicamenteux de l'étude, comme défini ci-dessous.

Au bout d'un mois, les patients seront amenés à la clinique pour une visite au bureau avec vérification des antécédents, de l'état physique et du poids et rempliront le MSQ V2.1, le DHI, le C-SSRS et le MoSQ, puis seront randomisés pour recevoir soit la nortriptyline, soit le topiramate se produira. La randomisation se produira en ouvrant le numéro le plus bas d'une pile d'enveloppes qui contiendra une carte présélectionnée au hasard indiquant quel médicament doit être utilisé. La nortriptyline sera administrée de manière progressive, en commençant par 25 mg PO qhs pendant 2 semaines, suivi de 50 mg PO qhs pendant 2 semaines, et enfin 75 mg PO qhs. Les patients seront encouragés à utiliser la dose efficace la plus faible et à titrer eux-mêmes leur médicament. La posologie du topiramate sera de 25 mg PO qhs pendant 1 semaine, suivi de 25 mg BID pendant 1 semaine, suivi de 25 mg le matin et de 50 mg qhs pendant 1 semaine, et enfin de 50 mg BID. Les patients auront une marge de manœuvre considérable pour ajuster leur posologie et seront encouragés à rester sur la dose efficace la plus faible. Les médicaments seront fournis au patient en mode ouvert et payés par l'assurance du patient, car cette intervention relève de la pratique courante actuelle et n'est pas expérimentale.

Après deux, trois et quatre mois de traitement médicamenteux, les patients seront amenés à la clinique pour une visite au bureau avec vérification des antécédents, de l'état physique et du poids et compléteront le MSQ V2.1, le DHI, le C-SSRS et le MoSQ, puis les patients se verront proposer la possibilité de passer à l'autre médicament. Les patients qui souhaitent changer de médicament seront d'abord sevrés de leur médicament actuel sur une période d'une semaine. Les patients qui choisissent de continuer à prendre leur médicament initial seront suivis pendant un total de quatre mois. Les patients qui optent pour l'essai d'un deuxième médicament seront alors initiés au deuxième médicament via un protocole d'auto-titration comme décrit ci-dessus et suivis sur ce médicament jusqu'à 4 mois.

L'expérience clinique des investigateurs a montré qu'à l'occasion, les patients refusent de prendre plus de quelques doses de nortriptyline ou de topiramate en raison d'effets secondaires intolérables. Ces patients seront autorisés à commencer immédiatement un traitement avec l'autre médicament. Le changement de médicament peut se faire par un appel téléphonique à leur pharmacie sans visite au bureau, comme c'est le cas dans la norme de soins. En outre, les patients qui suivent déjà un régime antimigraineux rigoureux seront autorisés à entrer immédiatement dans la phase de traitement médicamenteux. Dans notre expérience, ces patients représentent moins de 5 % de la population qui se présente pour le traitement de la migraine vestibulaire.

La réponse au traitement sera évaluée lors de visites mensuelles à l'aide des questionnaires MSQ, DHI et MoSQ. Les patients recevront une compensation pour leur participation à l'étude. 60 dollars seront versés à chaque patient pour chaque mois de participation à l'étude. Notre objectif est de recruter 100 patients sur une période d'un an.

Les données qui seront recueillies comprennent l'âge, le sexe, la taille, le poids, l'indice de masse corporelle (IMC), les antécédents d'IRM ou de TDM de la tête, les résultats des tests vestibulaires, les antécédents familiaux de migraine. Une anamnèse attentive se concentrera sur les comorbidités vestibulaires de la migraine telles que le scotome visuel, la capacité de rouler sur le siège arrière d'une voiture et les antécédents de «douleur sinusale».

Les patients seront identifiés comme ayant l'un des trois sous-types de migraine vestibulaire, en fonction de leurs symptômes et de leurs antécédents tels qu'obtenus lors de leur visite initiale.

Critères de la migraine vestibulaire définie de Neuhauser (dVM) : (Neuhauser, 2009) :

1. Symptômes vestibulaires épisodiques de sévérité au moins modérée.
2. Actuel des antécédents de migraine selon les critères 2004 de l'International Headache Society (IHS)
3. L'un des symptômes migraineux suivants lors d'au moins 2 attaques de vertige : céphalée migraineuse, photophobie, phonophobie, aura visuelle ou autre aura
4. Autres causes écartées par des investigations appropriées

Critères de migraine vestibulaire probable (pVM) :

1. Symptômes vestibulaires épisodiques de sévérité au moins modérée
2. L'un des éléments suivants A. antécédents actuels ou antérieurs de migraine selon les critères 2004 de l'IHS B. symptômes migraineux pendant les symptômes vestibulaires C. migraines précipitant les vertiges dans > 50 % des crises : déclencheurs alimentaires, irrégularités du sommeil ou changement hormonal D Réponse aux médicaments contre la migraine dans plus de 50 % des crises
3. Autres causes écartées par des investigations appropriées

Les critères de (migraine vestibulaire non-Neuhauser ou nNVM) incluront les patients qui ne répondent pas aux critères de dVM et de pVM mais que l'investigateur estime avoir une migraine sous-jacente comme cause possible de leurs étourdissements. Cela inclut les patients ayant des antécédents lointains de migraines, ceux qui ont des auras visuelles sans maux de tête, ceux qui se décrivent eux-mêmes comme des « douleurs aux sinus » récurrentes et ceux qui présentent une intolérance importante au mouvement, soit à leur propre mouvement de la tête, soit aux mouvements dans leur environnement.

En raison d'interactions médicamenteuses connues, les patients prenant les médicaments suivants seront exclus.

Nortriptyline : inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO) tels que la phénelzine. Les patientes sous contraceptifs oraux seront invitées à utiliser une méthode secondaire car la nortriptyline peut réduire l'efficacité des contraceptifs oraux.

Topiramate : acétazolamide (calculs rénaux), digoxine

Un dossier de santé électronique (EPIC) sera utilisé pour la collecte sécurisée de toutes les données des patients. Les questionnaires remplis par les patients seront scannés dans EPIC.

Une taille d'échantillon de 100, qui regroupe 90 sujets dans l'essai médicamenteux randomisé (deux groupes égaux de 45 sujets chacun), donne une puissance de 82 % pour détecter une différence d'efficacité/d'acceptabilité rapportée par le patient entre les groupes nortriptyline et topiramate après deux mois de consommation de médicaments. Cette estimation de la taille de l'échantillon suppose que 60 % des sujets utilisant la nortriptyline la déclarent efficace/acceptable, contrairement à la moitié des sujets (ou 30 %) utilisant le topiramate. Le calcul de la puissance est basé sur un test Z à deux tailles avec une variance groupée et un niveau de signification cible (alpha) de 0,05. La différence de résultat attendue entre les deux groupes est basée sur nos recherches antérieures (Mikulec, 2012).

Les effets indésirables des deux médicaments seront évalués. Plus précisément, les effets secondaires connus suivants seront interrogés et enregistrés.

Nortriptyline : somnolence, prise de poids, bouche sèche, vision floue Topiramate : Perte de poids, paresthésies, oublis, nausées, diarrhée, fatigue

Les sujets seront autorisés à maintenir le traitement ou à réduire progressivement les médicaments. On s'attend à ce que ceux qui tirent profit des médicaments choisissent d'y rester. Tous les patients auront la possibilité de rester sous nos soins en dehors de l'étude.