Proef van Nortriptyline en Topiramaat bij de eerste behandeling van vestibulaire migraine

Na identificatie en deelname aan de proef zullen we een intakevragenlijst invullen om te bepalen voor welk type vestibulaire migraine de patiënten in aanmerking komen, een bezoek aan een zorgkantoor met geschiedenis en fysiek (zorgstandaard) om symptomen en eerdere behandeling, lengte en gewicht van de patiënt te beoordelen (standaard van zorg) zal worden verkregen. Patiënten zullen een audiologisch standaardonderzoek en de volgende vragenlijsten invullen: MSQ (Migraine Symptom Questionnaire) versie 2.1, DHI (Dizziness Questionnaire), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) en de MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Alle medicijn-naïeve patiënten zullen een maand lang een behandeling ondergaan waarbij dieet- en gedragscontrole van migraine betrokken is. De nadruk zal worden gelegd op het stoppen van bekende triggers van migraine, zoals cafeïne, frisdrank, chocolaatjes, alcohol (vooral rode wijn) en oude kazen. Patiënten die hun symptomen volledig onder controle hebben met alleen dieet- en gedragsverandering, zullen in totaal 4 maanden worden gevolgd om de duurzaamheid van de symptoomverlichting te bepalen. Patiënten bij wie de gedragsverandering tijdens het tijdspunt van 2 tot 4 maanden niet lukt, kunnen ervoor kiezen deel te nemen aan het medicamenteuze behandelingsgedeelte van de studie, zoals hieronder gedefinieerd.

Na een maand worden patiënten naar de kliniek gebracht voor een kantoorbezoek waarbij de anamnese, fysiek en gewicht worden gecontroleerd en MSQ V2.1, DHI, C-SSRS en de MoSQ worden voltooid, en vervolgens worden gerandomiseerd naar nortriptyline of topiramaat zal optreden. Randomisatie vindt plaats door de laagst genummerde van een stapel enveloppen te openen die een willekeurig vooraf geselecteerde kaart zal bevatten die aangeeft welk medicijn moet worden gebruikt. De nortriptyline wordt geleidelijk toegediend, beginnend met 25 mg PO qhs gedurende 2 weken, gevolgd door 50 mg PO qhs gedurende 2 weken en ten slotte 75 mg PO qhs. Patiënten zullen worden aangemoedigd om de laagste effectieve dosis te gebruiken en hun medicatie zelf te titreren. De topiramaatdosering is 25 mg oraal qhs gedurende 1 week, gevolgd door 25 mg tweemaal daags gedurende 1 week, gevolgd door 25 mg 's ochtends en 50 mg qhs gedurende 1 week, en ten slotte 50 mg tweemaal daags. Patiënten krijgen veel speelruimte bij het aanpassen van hun dosering en worden aangemoedigd om op de laagste effectieve dosis te blijven. Medicatie wordt open-label aan de patiënt verstrekt en betaald via de patiëntenverzekering, aangezien deze interventie binnen de huidige standaardpraktijk valt en geen onderzoek is.

Na twee, drie en vier maanden medicijnen zullen patiënten naar de kliniek worden gebracht voor een kantoorbezoek met controle van hun geschiedenis, fysiek en gewicht en zullen MSQ V2.1, DHI, C-SSRS en de MoSQ voltooien, waarna patiënten worden aangeboden de mogelijkheid om over te stappen op het andere geneesmiddel. De patiënten die van geneesmiddel willen wisselen, zullen eerst gedurende een week van hun huidige geneesmiddel worden afgebouwd. Patiënten die ervoor kiezen hun oorspronkelijke medicijn te blijven gebruiken, zullen in totaal vier maanden worden gevolgd. Patiënten die kiezen voor het testen van een tweede medicijn, zullen vervolgens worden gestart met het tweede medicijn via een zelftitratieprotocol zoals hierboven beschreven en gedurende maximaal 4 maanden op dat medicijn worden gevolgd.

De klinische ervaring van de onderzoekers heeft aangetoond dat patiënten soms weigeren meer dan een paar doses nortriptyline of topiramaat in te nemen vanwege ondraaglijke bijwerkingen. Dergelijke patiënten mogen onmiddellijk de therapie met het andere medicijn starten. De medicatiewijziging kan worden gedaan met een telefoontje naar hun apotheek zonder een kantoorbezoek, zoals wordt gedaan in de standaardzorg. Ook patiënten die al een rigoureus migrainedieet volgen, mogen onmiddellijk de medicamenteuze behandelingsfase ingaan. Onze ervaring is dat dergelijke patiënten minder dan 5% uitmaken van de populatie die zich presenteert voor de behandeling van vestibulaire migraine.

De respons op de therapie wordt beoordeeld tijdens maandelijkse bezoeken met behulp van de MSQ-, DHI- en MoSQ-vragenlijsten. Patiënten krijgen een vergoeding voor deelname aan het onderzoek. $ 60 dollar zal aan elke patiënt worden betaald voor elke maand dat ze aan het onderzoek deelnemen. Ons doel is om in een jaar tijd 100 patiënten te rekruteren.

Gegevens die worden verzameld zijn onder meer leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, body mass index (BMI), eerdere MRI of CT van het hoofd, resultaten van vestibulaire testen, familiegeschiedenis van migraine. Een zorgvuldige anamnese zal zich richten op comorbiditeiten van vestibulaire migraine, zoals visueel scotoom, het vermogen om op de achterbank van een auto te rijden en de geschiedenis van "sinuspijn".

Patiënten zullen worden geïdentificeerd als hebbende een van de drie subtypes van vestibulaire migraine, op basis van hun symptomen en geschiedenis zoals verkregen tijdens hun eerste bezoek.

Criteria voor Neuhauser definitieve vestibulaire migraine (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Episodische vestibulaire symptomen van ten minste matige ernst.
2. Actuele voorgeschiedenis van migraine volgens de criteria uit 2004 van de International Headache Society (IHS)
3. Een van de volgende migrainesymptomen tijdens 2 of meer aanvallen van duizeligheid: migraineachtige hoofdpijn, fotofobie, fonofobie, visuele aura of andere aura
4. Andere oorzaken uitgesloten door passend onderzoek

Criteria voor waarschijnlijke vestibulaire migraine (pVM):

1. Episodische vestibulaire symptomen van ten minste matige ernst
2. Een van de volgende A. huidige of eerdere voorgeschiedenis van migraine volgens de criteria van 2004 van de IHS B. migrainesymptomen tijdens vestibulaire symptomen C. migraine die duizeligheid veroorzaken bij > 50% van de aanvallen: voedseltriggers, slaaponregelmatigheden of hormonale verandering D Reactie op migrainemedicatie bij meer dan 50% van de aanvallen
3. Andere oorzaken uitgesloten door passend onderzoek

Criteria voor (niet-Neuhauser vestibulaire migraine of nNVM) omvatten die patiënten die niet voldoen aan de criteria voor dVM en pVM, maar volgens de onderzoeker onderliggende migraine hebben als een mogelijke oorzaak van hun duizeligheid. Dit omvat patiënten met een verre voorgeschiedenis van migraine, patiënten met visuele aura's zonder hoofdpijn, patiënten met terugkerende zelf-beschreven "sinuspijn" en patiënten met aanzienlijke bewegingsintolerantie, hetzij voor hun eigen hoofdbeweging of beweging in hun omgeving.

Vanwege bekende interacties tussen geneesmiddelen, worden patiënten die de volgende medicijnen gebruiken, uitgesloten.

Nortriptyline: monoamineoxidaseremmers (MAO) zoals fenelzine. Patiënten die orale anticonceptiva gebruiken, wordt gevraagd een secundaire methode te gebruiken, aangezien nortriptyline de effectiviteit van orale anticonceptiva kan verminderen.

Topiramaat: acetazolamide (nierstenen), digoxine

Er zal een elektronisch gezondheidsdossier (EPIC) worden gebruikt voor het veilig verzamelen van alle patiëntgegevens. Vragenlijsten ingevuld door patiënten worden gescand in EPIC.

Een steekproefomvang van 100, die 90 proefpersonen in de gerandomiseerde medicatiestudie plaatst (twee gelijke groepen van elk 45 proefpersonen), levert een vermogen van 82% op om een ​​verschil in door de patiënt gerapporteerde effectiviteit/aanvaardbaarheid tussen de nortriptyline- en topiramaatgroepen te detecteren na twee maanden medicatiegebruik. Deze schatting van de steekproefomvang gaat ervan uit dat 60% van de proefpersonen die nortriptyline gebruiken, dit als effectief/aanvaardbaar rapporteren, in tegenstelling tot de helft van de proefpersonen (ofwel 30%) die topiramaat gebruiken. De powerberekening is gebaseerd op een Z-test met twee maten met gepoolde variantie en een beoogd significantieniveau (alfa) van 0,05. Het verwachte verschil in uitkomst tussen de twee groepen is gebaseerd op ons eerdere onderzoek (Mikulec, 2012).

Bijwerkingen van de twee medicijnen zullen worden beoordeeld. Concreet zullen de volgende bekende bijwerkingen worden gevraagd en geregistreerd.

Nortriptyline: slaperigheid, gewichtstoename, droge mond, wazig zicht Topiramaat: gewichtsverlies, parasthesie, vergeetachtigheid, misselijkheid, diarree, vermoeidheid

De proefpersonen mogen de therapie voortzetten of de medicijnen afbouwen. Verwacht wordt dat degenen die baat hebben bij de medicijnen ervoor zullen kiezen om ze te blijven gebruiken. Alle patiënten hebben de mogelijkheid om buiten de studie onder onze zorg te blijven.