Studie von Nortriptylin und Topiramat in der anfänglichen Behandlung von vestibulärer Migräne

Nach der Identifizierung und dem Eintritt in die Studie füllen wir einen Aufnahmefragebogen aus, um festzustellen, für welche Art von vestibulärer Migräne sich die Patienten qualifizieren, einen Besuch in der Standardpraxis mit Anamnese und körperlicher Untersuchung (Standard of Care), um die Symptome und die vorherige Behandlung sowie die Größe und das Gewicht der Patienten zu überprüfen (Standard of Care) erhalten werden. Die Patienten werden eine audiologische Standardbewertung und die folgenden Fragebögen ausfüllen: MSQ (Fragebogen zu Migränesymptomen) Version 2.1, DHI (Fragebogen zu Schwindel), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) und MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Alle drogennaiven Patienten werden einer einmonatigen Vorbehandlung unterzogen, die eine Ernährungs- und Verhaltenskontrolle der Migräne umfasst. Der Schwerpunkt liegt auf der Beendigung bekannter Migräneauslöser wie Koffein, Limonaden, Schokolade, Alkohol (insbesondere Rotwein) und gereiftem Käse. Patienten, die ihre Symptome allein durch Ernährungs- und Verhaltensänderungen vollständig unter Kontrolle haben, werden insgesamt 4 Monate lang beobachtet, um die Dauerhaftigkeit der Symptomlinderung zu bestimmen. Patienten, bei denen die Verhaltensänderung während des 2- bis 4-monatigen Zeitpunkts fehlschlägt, können sich für den Eintritt in den medikamentösen Behandlungsteil der Studie entscheiden, wie unten definiert.

Nach einem Monat werden die Patienten zu einem Arztbesuch in die Klinik gebracht, wobei die Anamnese, der körperliche Zustand und das Gewicht überprüft werden, und sie werden MSQ V2.1, DHI, C-SSRS und den MoSQ absolvieren und dann entweder Nortriptylin oder randomisiert Topiramat wird auftreten. Die Randomisierung erfolgt durch Öffnen des Umschlagstapels mit der niedrigsten Nummer, der eine zufällig vorgewählte Karte enthält, die anzeigt, welches Medikament verwendet werden soll. Das Nortriptylin wird aufsteigend verabreicht, beginnend mit 25 mg p.o. qhs für 2 Wochen, gefolgt von 50 mg p.o. qhs für 2 Wochen und schließlich 75 mg p.o. qhs. Die Patienten werden ermutigt, die niedrigste wirksame Dosis zu verwenden und ihre Medikation selbst zu titrieren. Die Topiramat-Dosierung beträgt 25 mg p.o. qhs für 1 Woche, gefolgt von 25 mg BID für 1 Woche, gefolgt von 25 mg morgens und 50 mg qhs für 1 Woche und schließlich 50 mg BID. Den Patienten wird ein beträchtlicher Spielraum bei der Anpassung ihrer Dosierung eingeräumt und sie werden ermutigt, bei der niedrigsten wirksamen Dosis zu bleiben. Die Medikamente werden dem Patienten offen zur Verfügung gestellt und von der Krankenversicherung des Patienten bezahlt, da dieser Eingriff in die derzeitige Standardpraxis fällt und nicht in der Untersuchung ist.

Nach zwei, drei und vier Monaten unter Drogeneinnahme werden die Patienten zu einem Praxisbesuch in die Klinik gebracht, wobei die Anamnese, der körperliche Zustand und das Gewicht überprüft werden, und sie werden MSQ V2.1, DHI, C-SSRS und das MoSQ abschließen, dann werden die Patienten angeboten die Möglichkeit, auf das andere Medikament umzusteigen. Diejenigen Patienten, die das Medikament wechseln möchten, werden zunächst über einen Zeitraum von einer Woche von ihrem aktuellen Medikament entwöhnt. Patienten, die sich dafür entscheiden, ihr ursprüngliches Medikament beizubehalten, werden insgesamt vier Monate lang nachbeobachtet. Patienten, die sich für den Versuch mit einem zweiten Medikament entscheiden, werden dann mit dem zweiten Medikament über ein Selbsttitrationsprotokoll wie oben beschrieben begonnen und mit diesem Medikament bis zu 4 Monate lang weiterbehandelt.

Die klinische Erfahrung der Prüfärzte hat gezeigt, dass Patienten gelegentlich die Einnahme von mehr als einigen Dosen Nortriptylin oder Topiramat aufgrund von nicht tolerierbaren Nebenwirkungen ablehnen. Solche Patienten dürfen sofort eine Therapie mit dem anderen Medikament beginnen. Der Medikamentenwechsel kann mit einem Anruf in der Apotheke ohne Arztbesuch erfolgen, wie es in der Standardversorgung der Fall ist. Auch Patienten, die bereits eine strenge Migränediät befolgen, dürfen sofort in die medikamentöse Behandlungsphase eintreten. Unserer Erfahrung nach machen solche Patienten weniger als 5 % der Bevölkerung aus, die sich zur Behandlung von vestibulärer Migräne vorstellt.

Das Ansprechen auf die Therapie wird bei monatlichen Besuchen mit Hilfe der MSQ-, DHI- und MoSQ-Fragebögen beurteilt. Die Patienten erhalten eine Entschädigung für die Teilnahme an der Studie. 60 Dollar werden jedem Patienten für jeden Monat, den er an der Studie teilnimmt, ausgezahlt. Unser Ziel ist es, über einen Zeitraum von einem Jahr 100 Patienten zu rekrutieren.

Zu den erhobenen Daten gehören Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Body-Mass-Index (BMI), frühere Kopf-MRT oder CT, Ergebnisse von vestibulären Tests, Familienanamnese von Migräne. Eine sorgfältige Anamnese konzentriert sich auf vestibuläre Migräne-Komorbiditäten wie visuelles Skotom, die Fähigkeit, auf dem Rücksitz eines Autos zu fahren, und die Vorgeschichte von „Nebenhöhlenschmerzen“.

Die Patienten werden basierend auf ihren Symptomen und ihrer Anamnese, wie sie bei ihrem ersten Besuch erhoben wurden, als Patienten mit einem von drei Subtypen der vestibulären Migräne identifiziert.

Kriterien für Neuhauser definitive vestibuläre Migräne (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Episodische vestibuläre Symptome von mindestens mäßiger Schwere.
2. Aktuelle Migräne-Vorgeschichte nach den Kriterien der International Headache Society (IHS) von 2004
3. Eines der folgenden Migränesymptome während 2 oder mehr Schwindelattacken: Migränekopfschmerz, Photophobie, Phonophobie, visuelle Aura oder andere Aura
4. Andere Ursachen durch entsprechende Untersuchungen ausgeschlossen

Kriterien für wahrscheinliche vestibuläre Migräne (pVM):

1. Episodische vestibuläre Symptome von mindestens mäßigem Schweregrad
2. Eines der folgenden A. aktuelle oder frühere Migräne gemäß den Kriterien des IHS von 2004 B. Migränesymptome bei vestibulären Symptomen C. Migräneauslöser von Schwindel in > 50 % der Attacken: Nahrungsmittelauslöser, Schlafstörungen oder hormonelle Umstellung D Ansprechen auf Migränemedikamente bei mehr als 50 % der Attacken
3. Andere Ursachen durch entsprechende Untersuchungen ausgeschlossen

Die Kriterien für (nicht-Neuhauser vestibuläre Migräne oder nNVM) schließen diejenigen Patienten ein, die die Kriterien für dVM und pVM nicht erfüllen, aber nach Ansicht des Prüfarztes eine zugrunde liegende Migräne als mögliche Ursache für ihren Schwindel haben. Dazu gehören Patienten mit Migräne in der Vorgeschichte, solche mit visuellen Auren ohne Kopfschmerzen, solche mit wiederkehrenden selbstbeschriebenen "Nebenhöhlenschmerzen" und solche mit erheblicher Bewegungsintoleranz, entweder gegenüber ihrer eigenen Kopfbewegung oder Bewegungen in ihrer Umgebung.

Aufgrund bekannter Arzneimittelwechselwirkungen werden Patienten, die die folgenden Medikamente einnehmen, ausgeschlossen.

Nortriptylin: Monoaminooxidase-Hemmer (MAO) wie Phenelzin. Patienten, die orale Kontrazeptiva einnehmen, werden gebeten, eine sekundäre Methode anzuwenden, da Nortriptylin die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva verringern kann.

Topiramat: Acetazolamid (Nierensteine), Digoxin

Zur sicheren Erfassung aller Patientendaten wird eine elektronische Patientenakte (EPIC) verwendet. Von Patienten ausgefüllte Fragebögen werden in EPIC eingescannt.

Eine Stichprobengröße von 100, die 90 Probanden in die randomisierte Medikationsstudie einbezieht (zwei gleiche Gruppen mit jeweils 45 Probanden), ergibt eine Aussagekraft von 82 %, um einen Unterschied in der von Patienten berichteten Wirksamkeit/Verträglichkeit zwischen der Nortriptylin- und der Topiramat-Gruppe nach zwei zu erkennen Monate Medikamenteneinnahme. Diese Schätzung der Stichprobengröße geht davon aus, dass 60 % der Probanden, die Nortriptylin verwenden, dies als wirksam/akzeptabel angeben, im Gegensatz zu halb so vielen Probanden (oder 30 %), die Topiramat verwenden. Die Power-Berechnung basiert auf einem zweidimensionalen Z-Test mit gepoolter Varianz und angestrebtem Signifikanzniveau (Alpha) von 0,05. Der erwartete Unterschied im Ergebnis zwischen den beiden Gruppen basiert auf unserer früheren Forschung (Mikulec, 2012).

Die Nebenwirkungen der beiden Medikamente werden bewertet. Insbesondere werden die folgenden bekannten Nebenwirkungen abgefragt und aufgezeichnet.

Nortriptylin: Schläfrigkeit, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen Topiramat: Gewichtsverlust, Parästhesien, Vergesslichkeit, Übelkeit, Durchfall, Müdigkeit

Die Probanden dürfen die Therapie fortsetzen oder die Medikamente ausschleichen. Es wird erwartet, dass diejenigen, die von den Medikamenten profitieren, sich dafür entscheiden werden, auf ihnen zu bleiben. Alle Patienten haben die Möglichkeit, außerhalb der Studie in unserer Obhut zu bleiben.