Studie nortriptylinu a topiramátu v počáteční léčbě vestibulární migrény

Po identifikaci a vstupu do studie vyplníme vstupní dotazník, abychom určili, pro jaký typ vestibulární kategorie migrény se pacienti kvalifikují, standardní návštěvu ordinace s anamnézou a fyzickou (Standard of Care), abychom zhodnotili symptomy a předchozí léčbu, výšku a váhu pacientů. (standardní péče). Pacienti vyplní standardní audiologické hodnocení péče a následující dotazníky: MSQ (Dotazník symptomů migrény) verze 2.1, DHI (Dotazník závratí), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) a MoSQ (Dotazník citlivosti na pohyb). Všichni pacienti dosud nelékaví podstoupí měsíční úvodní léčbu zahrnující dietu a behaviorální kontrolu migrény. Důraz bude kladen na vysazení známých spouštěčů migrény, jako je kofein, limonády, čokolády, alkohol (zejména červené víno) a zrající sýry. Pacienti, kteří mají úplnou kontrolu nad svými příznaky pouze pomocí diety a úpravy chování, budou sledováni po dobu celkem 4 měsíců, aby se zjistila trvalost úlevy od příznaků. Pacienti, u kterých selhala modifikace chování během 2 až 4 měsíců, se mohou rozhodnout, že vstoupí do části studie s léčbou léky, jak je definováno níže.

V jednom měsíci budou pacienti přivezeni na kliniku k návštěvě ordinace s anamnézou, fyzickou kontrolou a kontrolou hmotnosti a budou dokončeni MSQ V2.1, DHI, C-SSRS a MoSQ, poté budou randomizováni buď na nortriptylin, nebo dojde k topiramátu. Randomizace nastane otevřením nejnižšího čísla ze stohu obálek, které budou obsahovat náhodně předem vybranou kartu s vyznačením, který lék má být použit. Nortriptylin bude podáván eskalujícím způsobem, počínaje 25 mg PO qhs po dobu 2 týdnů, následuje 50 mg PO qhs po dobu 2 týdnů a nakonec 75 mg PO qhs. Pacienti budou vyzváni, aby používali nejnižší účinnou dávku a sami titrovali léky. Dávkování topiramátu bude 25 mg PO qhs po dobu 1 týdne, následuje 25 mg BID po dobu 1 týdne, následuje 25 mg ráno a 50 mg qhs po dobu 1 týdne a nakonec 50 mg BID. Pacienti budou mít značnou volnost při úpravě jejich dávkování a budou podporováni, aby zůstali na nejnižší účinné dávce. Medikace bude pacientovi poskytnuta otevřeně a hrazena z pojištění pacientů, protože tato intervence spadá do běžné standardní praxe a není hodnocena.

Po dvou, třech a čtyřech měsících na drogách budou pacienti přivezeni na kliniku k návštěvě ordinace s anamnézou, fyzickou kontrolou a kontrolou hmotnosti a absolvují MSQ V2.1, DHI, C-SSRS a MoSQ, poté budou pacientům nabídnuty možnost přejít na jinou drogu. Ti pacienti, kteří si přejí změnit léky, budou nejprve vysazeni z jejich současného léku po dobu jednoho týdne. Pacienti, kteří se rozhodnou zůstat na svém původním léku, budou sledováni po dobu celkem čtyř měsíců. Pacienti, kteří se rozhodnou pro zkoušku druhého léku, pak zahájí užívání druhého léku pomocí samotitračního protokolu, jak je popsáno výše, a budou tento lék následovat po dobu až 4 měsíců.

Klinická zkušenost výzkumníků ukázala, že pacienti příležitostně odmítnou užít více než několik dávek nortriptylinu nebo topiramátu kvůli nesnesitelným vedlejším účinkům. Takovým pacientům bude umožněno okamžitě zahájit léčbu jiným lékem. Výměnu medikace lze provést telefonátem do jejich lékárny bez návštěvy ordinace, jak je tomu u standardní péče. Rovněž pacientům, kteří již dodržují přísnou migrénovou dietu, bude umožněno okamžitě vstoupit do fáze léčby drogami. Podle našich zkušeností tvoří takoví pacienti méně než 5 % populace, která se hlásí k léčbě vestibulární migrény.

Odpověď na terapii bude hodnocena během měsíčních návštěv pomocí dotazníků MSQ, DHI a MoSQ. Pacientům bude za účast ve studii poskytnuta náhrada. Každému pacientovi bude vyplaceno 60 dolarů za každý měsíc, kdy se studie účastní. Naším cílem je získat 100 pacientů během jednoho roku.

Údaje, které budou shromažďovány, zahrnují věk, pohlaví, výšku, hmotnost, index tělesné hmotnosti (BMI), předchozí MRI nebo CT hlavy, výsledky vestibulárního testování, rodinnou anamnézu migrény. Pečlivá anamnéza se zaměří na komorbidity vestibulární migrény, jako je zrakový skotom, schopnost jízdy na zadním sedadle auta a anamnéza „bolesti dutin“.

Pacienti budou identifikováni jako pacienti s jedním ze tří podtypů vestibulární migrény na základě jejich symptomů a anamnézy, které byly získány během jejich počáteční návštěvy.

Kritéria pro Neuhauserovu definitivní vestibulární migrénu (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Epizodické vestibulární příznaky alespoň střední závažnosti.
2. Aktuální předchozí historie migrény podle kritérií International Headache Society (IHS) z roku 2004
3. Jeden z následujících migrenózních příznaků během 2 nebo více záchvatů vertiga: migrenózní bolest hlavy, fotofobie, fonofobie, vizuální aura nebo jiná aura
4. Jiné příčiny byly příslušným vyšetřováním vyloučeny

Kritéria pro pravděpodobnou vestibulární migrénu (pVM):

1. Epizodické vestibulární příznaky alespoň střední závažnosti
2. Jedna z následujících A. současná nebo předchozí anamnéza migrény podle kritérií IHS z roku 2004 B. migrenózní symptomy během vestibulárních symptomů C. migréna vyvolávající vertigo u > 50 % záchvatů: spouštěče jídla, nepravidelnosti spánku nebo hormonální změny D Reakce na léky na migrénu u více než 50 % záchvatů
3. Jiné příčiny byly příslušným vyšetřováním vyloučeny

Kritéria pro (neuhauserovskou vestibulární migrénu nebo nNVM) budou zahrnovat ty pacienty, kteří nesplňují kritéria pro dVM a pVM, ale podle názoru výzkumníka mají migrénu jako možnou příčinu jejich závratí. To zahrnuje pacienty se vzdálenou anamnézou migrén, pacienty se zrakovou aurou bez bolesti hlavy, pacienty s opakujícími se „sinusovými bolestmi“ a pacienty s významnou pohybovou intolerancí, ať už k pohybu vlastní hlavy nebo pohybu ve svém okolí.

Vzhledem ke známým lékovým interakcím budou vyloučeni pacienti užívající následující léky.

Nortriptylin: inhibitory monoaminooxidázy (MAO), jako je fenelzin. Pacienti užívající perorální antikoncepci budou požádáni, aby použili sekundární metodu, protože nortriptylin může snížit účinnost perorální antikoncepce.

Topiramát: acetazolamid (ledvinové kameny), digoxin

K bezpečnému sběru všech údajů o pacientech bude sloužit elektronický zdravotní záznam (EPIC). Dotazníky vyplněné pacienty budou naskenovány do EPIC.

Velikost vzorku 100, která zahrnuje 90 subjektů do randomizované medikační studie (dvě stejné skupiny po 45 pacientech), poskytuje sílu 82 % k detekci rozdílu v účinnosti/přijatelnosti uváděné pacientem mezi skupinami užívajícími nortriptylin a topiramát po dvou měsíce užívání léků. Tento odhad velikosti vzorku předpokládá, že 60 % subjektů užívajících nortriptylin jej hlásí jako účinné/přijatelné, na rozdíl od polovičního počtu subjektů (neboli 30 %) užívajících topiramát. Výpočet síly je založen na dvourozměrném Z-testu se sdruženým rozptylem a cílovou hladinou významnosti (alfa) 0,05. Očekávaný rozdíl ve výsledcích mezi těmito dvěma skupinami je založen na našem předchozím výzkumu (Mikulec, 2012).

Budou posouzeny nežádoucí účinky těchto dvou léků. Konkrétně budou dotázány a zaznamenány následující známé vedlejší účinky.

Nortriptylin: ospalost, přibývání na váze, sucho v ústech, rozmazané vidění Topiramát: Hubnutí, parestézie, zapomnětlivost, nevolnost, průjem, únava

Subjektům bude umožněno pokračovat v terapii nebo vysadit léky. Očekává se, že ti, kteří mají z drog prospěch, se rozhodnou na nich zůstat. Všichni pacienti budou mít možnost zůstat v naší péči i mimo studii.