Prova di nortriptilina e topiramato nel trattamento iniziale dell'emicrania vestibolare

Dopo l'identificazione e l'ingresso nello studio, completeremo il questionario di assunzione per determinare per quale tipo di categoria di emicrania vestibolare i pazienti si qualificano, uno standard di visita ambulatoriale con anamnesi e fisico (Standard of Care) per rivedere i sintomi e il trattamento precedente, l'altezza e il peso dei pazienti (standard di cura) sarà ottenuto. I pazienti completeranno una valutazione audiologica standard di cura e i seguenti questionari: MSQ (Migraine Symptom Questionnaire) versione 2.1, DHI (Dizziness Questionnaire), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) e MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Tutti i pazienti naive ai farmaci saranno sottoposti a un mese di anticipo del trattamento che coinvolge il controllo dietetico e comportamentale dell'emicrania. L'enfasi sarà data alla cessazione dei noti fattori scatenanti dell'emicrania come caffeina, bibite, cioccolatini, alcol (soprattutto vino rosso) e formaggi stagionati. I pazienti che hanno il controllo completo dei loro sintomi con la sola modifica della dieta e del comportamento saranno seguiti per un totale di 4 mesi per determinare la durata del sollievo dai sintomi. I pazienti che falliscono la modifica del comportamento durante il periodo da 2 a 4 mesi possono scegliere di entrare nella parte del trattamento farmacologico dello studio, come definito di seguito.

Dopo un mese, i pazienti verranno portati in clinica per una visita ambulatoriale con anamnesi, controllo fisico e peso e completeranno MSQ V2.1, DHI, C-SSRS e MoSQ, quindi verranno randomizzati a nortriptilina o si verificherà topiramato. La randomizzazione avverrà aprendo il numero più basso di una pila di buste che conterrà una scheda preselezionata a caso che indica quale farmaco deve essere utilizzato. La nortriptilina verrà somministrata in modo crescente, a partire da 25 mg PO qhs per 2 settimane, seguiti da 50 mg PO qhs per 2 settimane e infine 75 mg PO qhs. I pazienti saranno incoraggiati a utilizzare la dose efficace più bassa e ad autotitolare il proprio farmaco. Il dosaggio del topiramato sarà di 25 mg PO qhs per 1 settimana, seguito da 25 mg BID per 1 settimana, seguito da 25 mg al mattino e 50 mg qhs per 1 settimana, e infine 50 mg BID. Ai pazienti sarà concesso un notevole margine di manovra nell'aggiustare il loro dosaggio e saranno incoraggiati a rimanere sulla dose efficace più bassa. I farmaci saranno forniti in aperto al paziente e pagati tramite l'assicurazione dei pazienti, poiché questo intervento rientra nella pratica standard corrente e non è sperimentale.

Dopo due, tre e quattro mesi di terapia, i pazienti verranno portati in clinica per una visita ambulatoriale con anamnesi, controllo fisico e peso e completeranno MSQ V2.1, DHI, C-SSRS e MoSQ, quindi ai pazienti verrà offerto l'opportunità di passare all'altro farmaco. Quei pazienti che desiderano cambiare farmaco saranno prima svezzati dal loro attuale farmaco per un periodo di una settimana. I pazienti che scelgono di continuare il loro farmaco iniziale saranno seguiti per un totale di quattro mesi. I pazienti che optano per la sperimentazione di un secondo farmaco verranno quindi avviati con il secondo farmaco tramite un protocollo di autotitolazione come descritto sopra e seguiti su quel farmaco per un massimo di 4 mesi.

L'esperienza clinica dei ricercatori ha dimostrato che a volte i pazienti rifiutano di assumere più di poche dosi di nortriptilina o topiramato a causa di effetti collaterali intollerabili. Tali pazienti potranno iniziare immediatamente la terapia con l'altro farmaco. Il cambio di farmaco può essere effettuato con una telefonata alla farmacia senza una visita ambulatoriale, come avviene nello standard di cura. Inoltre, i pazienti che seguono già una dieta rigorosa per l'emicrania potranno entrare immediatamente nella fase di trattamento farmacologico. Nella nostra esperienza, tali pazienti costituiscono meno del 5% della popolazione che si presenta per il trattamento dell'emicrania vestibolare.

La risposta alla terapia sarà valutata durante le visite mensili con l'utilizzo dei questionari MSQ, DHI e MoSQ. Ai pazienti verrà fornito un compenso per la partecipazione allo studio. $ 60 dollari saranno pagati a ciascun paziente per ogni mese in cui partecipa allo studio. Il nostro obiettivo è reclutare 100 pazienti nell'arco di un anno.

I dati che verranno raccolti includono età, sesso, altezza, peso, indice di massa corporea (BMI), precedente risonanza magnetica o TC della testa, risultati dei test vestibolari, storia familiare di emicrania. Un'anamnesi attenta si concentrerà sulle comorbilità dell'emicrania vestibolare come lo scotoma visivo, la capacità di viaggiare sul sedile posteriore di un'auto e la storia del "dolore sinusale".

I pazienti saranno identificati come affetti da uno dei tre sottotipi di emicrania vestibolare, in base ai loro sintomi e alla storia ottenuti durante la loro visita iniziale.

Criteri per l'emicrania vestibolare definita di Neuhauser (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Sintomi vestibolari episodici di gravità almeno moderata.
2. Attuale della precedente storia di emicrania secondo i criteri del 2004 dell'International Headache Society (IHS)
3. Uno dei seguenti sintomi emicranici durante 2 o più attacchi di vertigine: cefalea emicranica, fotofobia, fonofobia, aura visiva o altra aura
4. Altre cause escluse da opportuni accertamenti

Criteri per probabile emicrania vestibolare (pVM):

1. Sintomi vestibolari episodici di gravità almeno moderata
2. Uno dei seguenti A. storia attuale o precedente di emicrania secondo i criteri del 2004 dell'IHS B. sintomi emicranici durante i sintomi vestibolari C. emicrania precipitanti di vertigine in > 50% degli attacchi: fattori scatenanti alimentari, irregolarità del sonno o cambiamenti ormonali D Risposta ai farmaci per l'emicrania in oltre il 50% degli attacchi
3. Altre cause escluse da opportuni accertamenti

I criteri per (emicrania vestibolare non Neuhauser o nNVM) includeranno quei pazienti che non soddisfano i criteri per dVM e pVM ma secondo lo sperimentatore hanno l'emicrania sottostante come possibile causa delle loro vertigini. Ciò include i pazienti con una storia remota di emicrania, quelli con aure visive senza mal di testa, quelli con ricorrente "dolore sinusale" autodescritto e quelli con significativa intolleranza al movimento, sia al proprio movimento della testa che al movimento dell'ambiente circostante.

A causa delle interazioni farmacologiche note, i pazienti che assumono i seguenti farmaci saranno esclusi.

Nortriptilina: inibitori delle monoaminossidasi (MAO) come la fenelzina. Ai pazienti che assumono contraccettivi orali verrà chiesto di utilizzare un metodo secondario poiché la nortriptilina può ridurre l'efficacia dei contraccettivi orali.

Topiramato: acetazolamide (calcoli renali), digossina

Verrà utilizzata una cartella clinica elettronica (EPIC) per la raccolta sicura di tutti i dati del paziente. I questionari compilati dai pazienti verranno scansionati in EPIC.

Una dimensione del campione di 100, che raggruppa 90 soggetti nello studio farmacologico randomizzato (due gruppi uguali di 45 soggetti ciascuno), produce un potere dell'82% per rilevare una differenza nell'efficacia/accettabilità riferita dal paziente tra i gruppi nortriptilina e topiramato dopo due mesi di uso di farmaci. Questa stima della dimensione del campione presuppone che il 60% dei soggetti che usano la nortriptilina la riporti come efficace/accettabile, in contrasto con la metà dei soggetti (o il 30%) che usano il topiramato. Il calcolo della potenza si basa su un test Z a due dimensioni con varianza aggregata e livello di significatività mirato (alfa) di 0,05. La differenza prevista nel risultato tra i due gruppi si basa sulla nostra ricerca precedente (Mikulec, 2012).

Verranno valutati gli effetti avversi dei due farmaci. In particolare, verranno chiesti e registrati i seguenti effetti collaterali noti.

Nortriptilina: sonnolenza, aumento di peso, secchezza delle fauci, visione offuscata Topiramato: perdita di peso, parestesie, dimenticanza, nausea, diarrea, affaticamento

I soggetti potranno mantenere la terapia o ridurre gradualmente i farmaci. Si prevede che coloro che traggono beneficio dai farmaci sceglieranno di mantenerli. Tutti i pazienti avranno la possibilità di rimanere sotto la nostra cura al di fuori dello studio.