Nortriptyliinin ja topiramaatin kokeilu vestibulaarisen migreenin alkuhoidossa

Tunnistamisen ja tutkimukseen saapumisen jälkeen täytämme kyselylomakkeen määrittääksemme, minkä tyyppiseen vestibulaariseen migreeniluokkaan potilaat ovat oikeutettuja, standardin hoitotoimistokäynnin, jossa on historia ja fyysinen hoito (Standard of Care), jossa tarkastellaan oireita ja aiempaa hoitoa, potilaan pituutta ja painoa. (hoidon standardi) saadaan. Potilaat täyttävät standardin hoidon audiologian arvioinnin ja seuraavat kyselylomakkeet: MSQ (Migreen Symptom Questionnaire) versio 2.1, DHI (Diziness Questionnaire), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) ja MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Kaikki potilaat, jotka eivät ole käyttäneet lääkkeitä, käyvät läpi yhden kuukauden hoitojakson, joka sisältää migreenin ruokavalion ja käyttäytymisen hallinnan. Painopisteenä on tunnettujen migreenin laukaisimien, kuten kofeiinin, virvoitusjuomien, suklaan, alkoholin (erityisesti punaviinin) ja ikääntyneiden juustojen lopettaminen. Potilaita, joiden oireet ovat täysin hallinnassa pelkän ruokavalion ja käyttäytymisen muutoksilla, seurataan yhteensä 4 kuukauden ajan oireiden lievityksen kestävyyden määrittämiseksi. Potilaat, jotka epäonnistuvat käyttäytymisen muuttamisessa 2-4 kuukauden ajanjakson aikana, voivat halutessaan osallistua tutkimuksen lääkehoitoosuuteen, kuten alla on määritelty.

Yhden kuukauden kohdalla potilaat tuodaan klinikalle toimistokäynnille, jossa historia, fyysinen ja paino tarkistetaan ja he suorittavat MSQ V2.1:n, DHI:n, C-SSRS:n ja MoSQ:n, minkä jälkeen satunnaistetaan joko nortriptyliiniin tai topiramaattia esiintyy. Satunnaistaminen tapahtuu avaamalla pienin numeroitu kirjekuoripino, joka sisältää satunnaisesti esivalitun kortin, joka osoittaa käytettävän lääkkeen. Nortriptyliiniä annetaan lisääntyvästi, alkaen annoksesta 25 mg PO qhs 2 viikon ajan, jota seuraa 50 mg PO qhs 2 viikon ajan ja lopuksi 75 mg PO qhs. Potilaita rohkaistaan ​​käyttämään pienintä tehokasta annosta ja titraamaan lääkityksensä itse. Topiramaattiannostus on 25 mg PO qhs 1 viikon ajan, jota seuraa 25 mg kahdesti vuorokaudessa 1 viikon ajan, jota seuraa 25 mg aamulla ja 50 mg qhs 1 viikon ajan ja lopuksi 50 mg kahdesti vuorokaudessa. Potilaille annetaan huomattava liikkumavara annoksen säätämisessä, ja heitä rohkaistaan ​​pysymään pienimmässä tehokkaassa annoksessa. Lääkitys tarjotaan potilaalle avoimesti ja se maksetaan potilasvakuutuksen kautta, koska tämä interventio kuuluu nykyiseen vakiintuneeseen käytäntöön, eikä se ole tutkimusta.

Kahden, kolmen ja neljän kuukauden huumehoidon jälkeen potilaat tuodaan klinikalle toimistokäynnille, jossa historia, fyysinen ja paino tarkistetaan ja he suorittavat MSQ V2.1:n, DHI:n, C-SSRS:n ja MoSQ:n, minkä jälkeen potilaille tarjotaan mahdollisuus vaihtaa toiseen lääkkeeseen. Ne potilaat, jotka haluavat vaihtaa lääkkeitä, vieroittaa ensin nykyisestä lääkkeestään viikon kuluessa. Potilaita, jotka päättävät jatkaa alkuperäisen lääkkeensä käyttöä, seurataan yhteensä neljä kuukautta. Potilaat, jotka valitsivat toisen lääkkeen kokeilun, aloitetaan sitten toisella lääkkeellä yllä kuvatulla itsetitrausprotokollalla, ja niitä seurataan tällä lääkkeellä enintään 4 kuukauden ajan.

Tutkijoiden kliininen kokemus on osoittanut, että joskus potilaat kieltäytyvät ottamasta useampaa kuin muutaman annoksen nortriptyliiniä tai topiramaattia sietämättömien sivuvaikutusten vuoksi. Tällaiset potilaat voivat aloittaa välittömästi hoidon toisella lääkkeellä. Lääkkeenvaihdon voi tehdä puhelimitse apteekkiin ilman vastaanottokäyntiä, kuten normaalihoidossa tehdään. Myös potilaat, jotka jo noudattavat tiukkaa migreeniruokavaliota, pääsevät välittömästi lääkehoitovaiheeseen. Kokemuksemme mukaan tällaisia ​​potilaita on alle 5 % siitä väestöstä, joka hakeutuu vestibulaarisen migreenin hoitoon.

Terapiavastetta arvioidaan kuukausittain käynneillä MSQ-, DHI- ja MoSQ-kyselylomakkeilla. Potilaille maksetaan tutkimukseen osallistumisesta korvaus. Jokaiselle potilaalle maksetaan 60 dollaria jokaiselta kuukaudelta, jonka he osallistuvat tutkimukseen. Tavoitteenamme on rekrytoida 100 potilasta vuoden aikana.

Kerättäviin tietoihin kuuluvat ikä, sukupuoli, pituus, paino, painoindeksi (BMI), aiempi pään MRI tai CT, vestibulaaristen testien tulokset, migreenin esiintyminen suvussa. Huolellinen historia keskittyy vestibulaariseen migreeniin liittyviin sairauksiin, kuten visuaaliseen skotoomaan, kykyyn ajaa auton takapenkillä ja historiaan "sinuskipu".

Potilailla tunnistetaan yksi kolmesta vestibulaarisen migreenin alatyypistä oireiden ja ensimmäisellä käynnillä saatujen historian perusteella.

Neuhauserin selvän vestibulaarisen migreenin (dVM) kriteerit: (Neuhauser, 2009):

1. Vähintään kohtalaisen vakavia episodisia vestibulaarioireita.
2. Aiemman migreenihistorian nykyisyys International Headache Societyn (IHS) vuoden 2004 kriteerien mukaan
3. Jokin seuraavista migreenioireista kahden tai useamman huimauskohtauksen aikana: migreenipäänsärky, valonarkuus, fonofobia, näköaura tai muu aura
4. Muut syyt on suljettu pois asianmukaisilla tutkimuksilla

Todennäköisen vestibulaarisen migreenin (pVM) kriteerit:

1. Vähintään kohtalaisen vakavia episodisia vestibulaarioireita
2. Jokin seuraavista: A. nykyinen tai aikaisempi migreenihistoria IHS:n vuoden 2004 kriteerien mukaan B. migreenioireet vestibulaaristen oireiden aikana C. migreeni, joka aiheuttaa huimausta > 50 %:ssa kohtauksista: ruokalaukaisimet, unen epäsäännöllisyydet tai hormonaaliset muutokset D Vastaus migreenilääkkeisiin yli 50 %:ssa kohtauksista
3. Muut syyt on suljettu pois asianmukaisilla tutkimuksilla

Kriteerit (ei-Neuhauser-vestibulaarinen migreeni tai nNVM) sisältävät ne potilaat, jotka eivät täytä dVM:n ja pVM:n kriteerejä, mutta joiden tutkija katsoo olevan migreenin mahdollinen syy huimaukseensa. Tämä sisältää potilaat, joilla on kaukainen migreenihistoria, potilaat, joilla on visuaalinen aura ilman päänsärkyä, ne, joilla on toistuva itse kuvailtu "sinuskipu" ja henkilöt, joilla on merkittävä liike-intoleranssi joko oman päänsä tai ympäristönsä liikkeen suhteen.

Tiettyjen lääkkeiden yhteisvaikutuksista johtuen potilaat, jotka käyttävät seuraavia lääkkeitä, suljetaan pois.

Nortriptyliini: monoamiinioksidaasin estäjät (MAO), kuten feneltsiini. Oraalisia ehkäisyvalmisteita käyttäviä potilaita pyydetään käyttämään toissijaista menetelmää, koska nortriptyliini voi heikentää suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden tehoa.

Topiramaatti: asetatsolamidi (munuaiskivet), digoksiini

Sähköistä sairauskertomusta (EPIC) käytetään kaikkien potilastietojen turvalliseen keräämiseen. Potilaiden täyttämät kyselylomakkeet skannataan EPIC:iin.

100 otoskoko, joka yhdistää 90 koehenkilöä satunnaistettuun lääketutkimukseen (kaksi yhtä suurta ryhmää, kussakin 45 koehenkilöä), antaa 82 %:n tehon havaita potilaan ilmoittaman tehokkuuden/hyväksyttävyyden erot nortriptyliini- ja topiramaattiryhmien välillä kahden jälkeen. kuukauden lääkkeiden käytöstä. Tässä otoskokoarviossa oletetaan, että 60 % nortriptyliiniä käyttävistä koehenkilöistä ilmoittaa sen tehokkaaksi/hyväksyttäväksi, toisin kuin puolet vähemmän topiramaattia käyttävistä koehenkilöistä (tai 30 %). Teholaskenta perustuu kaksikokoiseen Z-testiin, jossa on yhdistetty varianssi ja tavoitemerkitystaso (alfa) 0,05. Odotettu ero näiden kahden ryhmän välillä perustuu aikaisempaan tutkimukseemme (Mikulec, 2012).

Kahden lääkkeen haittavaikutukset arvioidaan. Erityisesti seuraavista tunnetuista sivuvaikutuksista kysytään ja ne kirjataan.

Nortriptyliini: uneliaisuus, painonnousu, suun kuivuminen, näön hämärtyminen Topiramaatti: Painonpudotus, parastesiat, unohtaminen, pahoinvointi, ripuli, väsymys

Koehenkilöt saavat jatkaa hoitoa tai vähentää lääkkeiden käyttöä. On odotettavissa, että ne, jotka hyötyvät huumeista, päättävät jatkaa niiden käyttämistä. Kaikilla potilailla on mahdollisuus jäädä hoitoomme tutkimuksen ulkopuolelle.