Próba nortryptyliny i topiramatu we wstępnym leczeniu migreny przedsionkowej

Po identyfikacji i wejściu do badania wypełnimy kwestionariusz wstępny, aby określić, do jakiego typu migreny przedsionkowej kwalifikują się pacjenci, standardową wizytę w gabinecie z historią i fizyką (standard opieki) w celu przeglądu objawów i wcześniejszego leczenia, wzrostu i wagi pacjenta (standard opieki) zostanie uzyskany. Pacjenci wypełnią standardową ocenę audiologiczną opieki oraz następujące kwestionariusze: MSQ (Kwestionariusz objawów migreny) wersja 2.1, DHI (Kwestionariusz Zawrotów głowy), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) oraz MoSQ (Kwestionariusz Czułości na Ruch). Wszyscy pacjenci nieleczeni wcześniej zostaną poddani miesięcznemu leczeniu wprowadzającemu obejmującemu kontrolowanie diety i zachowania migreny. Nacisk zostanie położony na zaprzestanie znanych czynników wywołujących migrenę, takich jak kofeina, napoje gazowane, czekoladki, alkohol (zwłaszcza czerwone wino) i dojrzewające sery. Pacjenci, którzy uzyskali pełną kontrolę nad objawami jedynie dzięki modyfikacji diety i zachowania, będą obserwowani przez łącznie 4 miesiące w celu określenia trwałości złagodzenia objawów. Pacjenci, u których modyfikacja zachowania nie powiodła się w okresie od 2 do 4 miesięcy, mogą zdecydować się na udział w części badania dotyczącej leczenia farmakologicznego, jak zdefiniowano poniżej.

W ciągu jednego miesiąca pacjenci zostaną przywiezieni do kliniki na wizytę w gabinecie lekarskim z wywiadem, stanem fizycznym i wagą oraz wypełnią kwestionariusz MSQ V2.1, DHI, C-SSRS i MoSQ, a następnie zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej nortryptylinę lub pojawi się topiramat. Losowanie nastąpi poprzez otwarcie kopert o najniższym numerze, które będą zawierać losowo wybraną kartę wskazującą, który lek ma zostać użyty. Nortryptylina będzie podawana stopniowo, zaczynając od 25 mg PO qhs przez 2 tygodnie, następnie 50 mg PO qhs przez 2 tygodnie, a na końcu 75 mg PO qhs. Pacjenci będą zachęcani do stosowania najniższej skutecznej dawki i do samodzielnego miareczkowania dawki. Dawkowanie topiramatu będzie wynosić 25 mg doustnie co godzinę przez 1 tydzień, następnie 25 mg BID przez 1 tydzień, następnie 25 mg rano i 50 mg co godzinę przez 1 tydzień, a na końcu 50 mg BID. Pacjenci będą mieli znaczną swobodę w dostosowywaniu dawki i będą zachęcani do pozostania na najniższej skutecznej dawce. Leki będą dostarczane pacjentowi z otwartą etykietą i opłacane z ubezpieczenia pacjentów, ponieważ ta interwencja mieści się w ramach obecnej standardowej praktyki i nie ma charakteru badawczego.

Po dwóch, trzech i czterech miesiącach na lekach pacjenci zostaną przywiezieni do kliniki na wizytę w gabinecie z wywiadem, badaniem fizycznym i wagą oraz wypełnią MSQ V2.1, DHI, C-SSRS i MoSQ, następnie pacjentom zostanie zaoferowane możliwość przejścia na inny lek. Ci pacjenci, którzy chcą zmienić lek, zostaną najpierw odstawieni od dotychczasowego leku na okres jednego tygodnia. Pacjenci, którzy zdecydują się pozostać przy pierwotnym leku, będą obserwowani przez łącznie cztery miesiące. Pacjenci, którzy zdecydują się na próbę z drugim lekiem, otrzymają następnie drugi lek zgodnie z protokołem samomiareczkowania, jak opisano powyżej, i będą monitorowani przez okres do 4 miesięcy.

Doświadczenie kliniczne badaczy wykazało, że czasami pacjenci odmawiają przyjęcia więcej niż kilku dawek nortryptyliny lub topiramatu z powodu nie do zniesienia działań niepożądanych. Tacy pacjenci będą mogli od razu rozpocząć terapię innym lekiem. Zmianę leku można przeprowadzić telefonicznie do apteki bez wizyty w gabinecie, tak jak ma to miejsce w przypadku standardowej opieki. Również pacjenci, którzy już przestrzegają rygorystycznej diety przeciwmigrenowej, będą mogli natychmiast przejść do fazy leczenia farmakologicznego. Z naszego doświadczenia wynika, że ​​tacy pacjenci stanowią mniej niż 5% populacji zgłaszającej się na leczenie migreny przedsionkowej.

Ocena odpowiedzi na terapię będzie oceniana podczas comiesięcznych wizyt z wykorzystaniem kwestionariuszy MSQ, DHI i MoSQ. Pacjenci otrzymają wynagrodzenie za udział w badaniu. Każdemu pacjentowi zostanie wypłacone 60 dolarów za każdy miesiąc udziału w badaniu. Naszym celem jest rekrutacja 100 pacjentów w ciągu jednego roku.

Dane, które zostaną zebrane, obejmują wiek, płeć, wzrost, wagę, wskaźnik masy ciała (BMI), wcześniejsze MRI lub CT głowy, wyniki testów przedsionkowych, rodzinną historię migreny. Dokładny wywiad skupi się na współistniejących chorobach migreny przedsionkowej, takich jak mroczek wzrokowy, zdolność do jazdy na tylnym siedzeniu samochodu i historia „bólu zatok”.

Pacjenci zostaną zidentyfikowani jako cierpiący na jeden z trzech podtypów migreny przedsionkowej na podstawie objawów i wywiadu uzyskanego podczas pierwszej wizyty.

Kryteria definitywnej migreny przedsionkowej Neuhausera (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Epizodyczne objawy przedsionkowe o co najmniej umiarkowanym nasileniu.
2. Aktualna historia wcześniejszej migreny według kryteriów International Headache Society (IHS) z 2004 roku
3. Jeden z następujących objawów migreny podczas 2 lub więcej napadów zawrotów głowy: migrenowy ból głowy, światłowstręt, fonofobia, aura wzrokowa lub inna aura
4. Inne przyczyny wykluczone odpowiednimi badaniami

Kryteria prawdopodobnej migreny przedsionkowej (pVM):

1. Epizodyczne objawy przedsionkowe o co najmniej umiarkowanym nasileniu
2. Jedna z poniższych A. aktualna lub przebyta migrena według kryteriów IHS z 2004 r. B. objawy migreny podczas objawów przedsionkowych C. migrena wywołująca zawroty głowy w > 50% napadów: wyzwalacze pokarmowe, zaburzenia snu lub zmiany hormonalne D Odpowiedź na leki przeciwmigrenowe w ponad 50% ataków
3. Inne przyczyny wykluczone odpowiednimi badaniami

Kryteria dla (migrena przedsionkowa inna niż Neuhausera lub nNVM) obejmują pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów dVM i pVM, ale badacz uważa, że ​​migrena może być przyczyną ich zawrotów głowy. Dotyczy to pacjentów z odległą historią migreny, pacjentów z aurami wzrokowymi bez bólu głowy, pacjentów z nawracającym „bólem zatok” i pacjentów ze znaczną nietolerancją ruchu własnego ruchu głowy lub ruchu w otoczeniu.

Ze względu na znane interakcje lekowe, pacjenci przyjmujący następujące leki zostaną wykluczeni.

Nortryptylina: inhibitory monoaminooksydazy (MAO), takie jak fenelzyna. Pacjentki stosujące doustne środki antykoncepcyjne zostaną poproszone o zastosowanie metody wtórnej, ponieważ nortryptylina może zmniejszać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych.

Topiramat: acetazolamid (kamica nerkowa), digoksyna

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EPIC) zostanie wykorzystana do bezpiecznego gromadzenia wszystkich danych pacjenta. Kwestionariusze wypełnione przez pacjentów zostaną zeskanowane do EPIC.

Próba o wielkości 100, która obejmuje 90 osób w randomizowanym badaniu klinicznym (dwie równe grupy po 45 osób w każdej), daje moc 82% do wykrycia różnicy w skuteczności/akceptowalności zgłaszanej przez pacjentów między grupami nortryptyliny i topiramatu po dwóch miesięcy stosowania leków. Ta szacunkowa wielkość próby zakłada, że ​​60% pacjentów stosujących nortryptylinę uważa ją za skuteczną/akceptowalną, w przeciwieństwie do połowy osób (lub 30%) stosujących topiramat. Obliczenie mocy opiera się na dwuwymiarowym teście Z z pulą wariancji i docelowym poziomem istotności (alfa) równym 0,05. Oczekiwana różnica w wynikach między dwiema grupami opiera się na naszych wcześniejszych badaniach (Mikulec, 2012).

Ocenione zostaną działania niepożądane obu leków. W szczególności zostaną zapytane i zapisane następujące znane działania niepożądane.

Nortryptylina: senność, zwiększenie masy ciała, suchość w jamie ustnej, niewyraźne widzenie Topiramat: utrata masy ciała, parestezje, zapomnienie, nudności, biegunka, zmęczenie

Osobnicy będą mogli kontynuować terapię lub odstawić leki. Przewiduje się, że ci, którzy czerpią korzyści z leków, zdecydują się na nie. Wszyscy pacjenci będą mieli możliwość pozostania pod naszą opieką poza badaniem.