Försök med nortriptylin och topiramat i den initiala behandlingen av vestibulär migrän

Efter identifiering och försök kommer vi att fylla i enkäten för att avgöra vilken typ av vestibulär migränkategori patienterna kvalificerar sig för, ett standardbesök på vårdkontoret med historia och fysisk (Standard of Care) för att granska symtom och tidigare behandling, patientens längd och vikt (standardvård) kommer att erhållas. Patienterna kommer att fylla i en audiologibedömning av standardvården och följande frågeformulär: MSQ (Migraine Symptom Questionnaire) Version 2.1, DHI (Dizziness Questionnaire), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) och MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Alla läkemedelsnaiva patienter kommer att genomgå en månads inledning av behandling som involverar kost- och beteendekontroll av migrän. Tonvikt kommer att läggas på att upphöra med kända migräntriggers som koffein, läsk, choklad, alkohol (särskilt rött vin) och lagrade ostar. Patienter som har fullständig kontroll över sina symtom med enbart kost- och beteendemodifiering kommer att följas under totalt 4 månader för att fastställa symtomlindringens varaktighet. Patienter som misslyckas med beteendemodifiering under 2 till 4 månaders tidpunkt kan välja att gå in i läkemedelsbehandlingsdelen av studien, enligt definitionen nedan.

Efter en månad kommer patienter att föras in till kliniken för ett kontorsbesök med historik, fysisk och vikt kontrollerad och kommer att slutföra MSQ V2.1, DHI, C-SSRS och MoSQ, sedan kommer att randomiseras till antingen nortriptylin eller topiramat kommer att förekomma. Randomisering kommer att ske genom att öppna det lägsta numret av en hög med kuvert som kommer att innehålla ett slumpmässigt förvalt kort som anger vilket läkemedel som ska användas. Nortriptylin kommer att ges på ett eskalerande sätt, med start vid 25 mg PO qhs i 2 veckor, följt av 50 mg PO qhs i 2 veckor och slutligen 75 mg PO qhs. Patienterna kommer att uppmuntras att använda den lägsta effektiva dosen och att självtitrera sin medicin. Topiramatdosering kommer att vara 25 mg PO qhs under 1 vecka, följt av 25 mg BID under 1 vecka, följt av 25 mg på morgonen och 50 mg qhs under 1 vecka, och slutligen 50 mg BID. Patienterna kommer att tillåtas stort spelrum att justera sin dos och kommer att uppmuntras att stanna på den lägsta effektiva dosen. Medicinering kommer att tillhandahållas öppen etikett till patienten och betalas genom patientförsäkringen, eftersom denna intervention faller inom nuvarande standardpraxis och inte är prövningsmässigt.

Efter två, tre och fyra månader på läkemedel kommer patienter att föras in till kliniken för ett kontorsbesök med historik, fysisk och vikt kontrollerad och kommer att slutföra MSQ V2.1, DHI, C-SSRS och MoSQ, sedan kommer patienter att erbjudas möjligheten att byta till den andra drogen. De patienter som vill byta läkemedel kommer först att avvänjas från sitt nuvarande läkemedel under en veckas tidsperiod. Patienter som väljer att stanna på sitt ursprungliga läkemedel kommer att följas i totalt fyra månader. Patienter som väljer att testa ett andra läkemedel kommer sedan att börja med det andra läkemedlet via ett självtitrerande protokoll enligt beskrivningen ovan och följas på det läkemedlet i upp till 4 månader.

Utredarnas kliniska erfarenhet har visat att patienter ibland vägrar ta mer än några få doser nortriptylin eller topiramat på grund av oacceptabla biverkningar. Sådana patienter kommer att tillåtas att omedelbart påbörja behandling med det andra läkemedlet. Läkemedelsbytet kan göras med ett telefonsamtal till deras apotek utan kontorsbesök, som man gör i standardvården. Dessutom kommer patienter som redan följer en rigorös migrändiet att få gå in i läkemedelsbehandlingsfasen omedelbart. Enligt vår erfarenhet utgör sådana patienter mindre än 5 % av befolkningen som ställer upp för behandling av vestibulär migrän.

Svaret på behandlingen kommer att utvärderas under månatliga besök med hjälp av MSQ, DHI och MoSQ frågeformulär. Patienterna kommer att få ersättning för att delta i studien. $60 dollar kommer att betalas ut till varje patient för varje månad som de deltar i studien. Vårt mål är att rekrytera 100 patienter under ett år.

Data som kommer att samlas in inkluderar ålder, kön, längd, vikt, kroppsmassaindex (BMI), tidigare huvud-MRT eller CT, resultat av vestibulära tester, familjehistoria med migrän. En noggrann historia kommer att fokusera på vestibulära migränkomorbiditeter som visuellt skotom, förmåga att åka i baksätet på en bil och historia av "sinusmärta".

Patienter kommer att identifieras som att de har en av tre subtyper av vestibulär migrän, baserat på deras symtom och historia som erhållits under deras första besök.

Kriterier för Neuhauser definitiv vestibulär migrän (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Episodiska vestibulära symtom av minst måttlig svårighetsgrad.
2. Aktuell tidigare historia av migrän enligt 2004 års kriterier från International Headache Society (IHS)
3. Ett av följande migränsymptom under 2 eller flera attacker av svindel: migränhuvudvärk, fotofobi, fonofobi, visuell aura eller annan aura
4. Andra orsaker uteslutna av lämpliga undersökningar

Kriterier för sannolik vestibulär migrän (pVM):

1. Episodiska vestibulära symtom av minst måttlig svårighetsgrad
2. En av följande A. nuvarande eller tidigare anamnes på migrän enligt 2004 års kriterier för IHS B. migränsymptom under vestibulära symtom C. migrän som utlöser svindel i > 50 % av attackerna: matutlösare, sömnoregelbundenheter eller hormonell förändring D Svar på migränmediciner i mer än 50 % av attackerna
3. Andra orsaker uteslutna av lämpliga undersökningar

Kriterier för (icke-Neuhauser vestibulär migrän eller nNVM) kommer att inkludera de patienter som inte uppfyller kriterierna för dVM och pVM men som av utredaren upplevs ha underliggande migrän som en möjlig orsak till sin yrsel. Detta inkluderar patienter med en avlägsen historia av migrän, de med visuella auror utan huvudvärk, de med återkommande självbeskriven "sinusmärta" och de med betydande rörelseintolerans, antingen mot sina egna huvudrörelser eller rörelser i sin omgivning.

På grund av kända läkemedelsinteraktioner kommer patienter som tar följande mediciner att uteslutas.

Nortriptylin: monoaminoxidashämmare (MAO) såsom fenelzin. Patienter på orala preventivmedel kommer att uppmanas att använda en sekundär metod eftersom nortriptylin kan minska effektiviteten av p-piller.

Topiramat: acetazolamid (njursten), digoxin

En elektronisk journal (EPIC) kommer att användas för säker insamling av alla patientdata. Frågeformulär som fylls i av patienter kommer att skannas in i EPIC.

En urvalsstorlek på 100, vilket ger 90 försökspersoner i den randomiserade läkemedelsprövningen (två lika grupper om 45 försökspersoner vardera), ger en kraft på 82 % för att upptäcka en skillnad i patientrapporterad effektivitet/acceptabilitet mellan nortriptylin- och topiramatgrupperna efter två månaders medicinanvändning. Denna uppskattning av provstorleken förutsätter att 60 % av försökspersonerna som använder nortriptylin rapporterar att det är effektivt/acceptabelt, i motsats till hälften så många försökspersoner (eller 30 %) som använder topiramat. Effektberäkningen baseras på ett Z-test i två storlekar med poolad varians och målinriktad signifikansnivå (alfa) på 0,05. Den förväntade skillnaden i utfall mellan de två grupperna är baserad på vår tidigare forskning (Mikulec, 2012).

Biverkningar av de två läkemedlen kommer att bedömas. Specifikt kommer följande kända biverkningar att frågas om och registreras.

Nortriptylin: somnolens, viktökning, muntorrhet, dimsyn Topiramat: Viktminskning, parastesier, glömska, illamående, diarré, trötthet

Försökspersonerna kommer att få behålla terapin eller minska läkemedlen. Det förväntas att de som drar nytta av drogerna kommer att välja att stanna på dem. Alla patienter kommer att ha möjlighet att stanna under vår vård utanför studien.