Ensaio de Nortriptilina e Topiramato no Tratamento Inicial da Enxaqueca Vestibular

Após a identificação e entrada no estudo, preencheremos o questionário de admissão para determinar o tipo de categoria de enxaqueca vestibular para a qual os pacientes se qualificam, uma visita padrão de atendimento ao consultório com histórico e exame físico (Padrão de atendimento) para revisar os sintomas e o tratamento anterior, a altura e o peso dos pacientes (padrão de atendimento) será obtido. Os pacientes preencherão uma avaliação audiológica padrão de atendimento e os seguintes questionários: MSQ (Migraine Symptom Questionnaire) Versão 2.1, DHI (Dizziness Questionnaire), C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) e o MoSQ (Motion Sensitivity Questionnaire). Todos os pacientes virgens de drogas serão submetidos a um mês de tratamento envolvendo controle dietético e comportamental da enxaqueca. Será dada ênfase à cessação de desencadeadores de enxaqueca conhecidos, como cafeína, refrigerantes, chocolates, álcool (especialmente vinho tinto) e queijos envelhecidos. Os pacientes que tiverem controle completo de seus sintomas apenas com dieta e modificação de comportamento serão acompanhados por um total de 4 meses para determinar a durabilidade do alívio dos sintomas. Os pacientes que falham na modificação do comportamento durante o período de 2 a 4 meses podem optar por entrar na parte do tratamento com drogas do estudo, conforme definido abaixo.

No ponto de um mês, os pacientes serão levados à clínica para uma visita ao consultório com histórico, físico e peso verificados e completarão o MSQ V2.1, DHI, C-SSRS e o MoSQ, então serão randomizados para nortriptilina ou ocorrer topiramato. A randomização ocorrerá pela abertura do menor número de uma pilha de envelopes que conterá um cartão pré-selecionado aleatoriamente indicando qual medicamento será utilizado. A nortriptilina será administrada de forma crescente, começando com 25 mg PO qhs por 2 semanas, seguido de 50 mg PO qhs por 2 semanas e, finalmente, 75 mg PO qhs. Os pacientes serão encorajados a usar a menor dose eficaz e a autotitular sua medicação. A dosagem de topiramato será de 25 mg PO qhs por 1 semana, seguido de 25 mg BID por 1 semana, seguido de 25 mg pela manhã e 50 mg qhs por 1 semana e, finalmente, 50 mg BID. Os pacientes terão uma margem de manobra considerável para ajustar sua dosagem e serão encorajados a permanecer na menor dose eficaz. A medicação será fornecida aberta ao paciente e paga por meio do seguro do paciente, pois essa intervenção se enquadra na prática padrão atual e não é experimental.

Após dois, três e quatro meses de uso de drogas, os pacientes serão levados à clínica para uma visita ao consultório com histórico, exame físico e peso verificados e preencherão o MSQ V2.1, DHI, C-SSRS e o MoSQ, então os pacientes receberão a oportunidade de mudar para a outra droga. Os pacientes que desejam trocar de medicamento serão primeiro desmamados de seu medicamento atual durante um período de uma semana. Os pacientes que optarem por permanecer com o medicamento inicial serão acompanhados por um total de quatro meses. Os pacientes que optarem pelo teste de um segundo medicamento serão então iniciados no segundo medicamento por meio de um protocolo de auto-titulação conforme descrito acima e acompanhados com esse medicamento por até 4 meses.

A experiência clínica dos investigadores mostrou que ocasionalmente os pacientes se recusam a tomar mais do que algumas doses de nortriptilina ou topiramato devido a efeitos colaterais intoleráveis. Esses pacientes poderão iniciar imediatamente a terapia com o outro medicamento. A troca de medicamento pode ser feita com um telefonema para a farmácia sem uma visita ao consultório, como é feito no atendimento padrão. Além disso, os pacientes que já seguem uma dieta rigorosa para enxaqueca poderão entrar na fase de tratamento medicamentoso imediatamente. Em nossa experiência, esse paciente representa menos de 5% da população que se apresenta para tratamento de enxaqueca vestibular.

A resposta à terapia será avaliada durante as visitas mensais com o uso dos questionários MSQ, DHI e MoSQ. Os pacientes receberão uma compensação por participar do estudo. $ 60 dólares serão pagos a cada paciente para cada mês que eles participarem do estudo. Nosso objetivo é recrutar 100 pacientes no período de um ano.

Os dados que serão coletados incluem idade, sexo, altura, peso, índice de massa corporal (IMC), ressonância magnética ou tomografia computadorizada anterior da cabeça, resultados de testes vestibulares, histórico familiar de enxaqueca. Uma história cuidadosa se concentrará nas comorbidades vestibulares da enxaqueca, como escotoma visual, capacidade de andar no banco de trás de um carro e história de "dor sinusal".

Os pacientes serão identificados como tendo um dos três subtipos de enxaqueca vestibular, com base em seus sintomas e histórico obtidos durante a consulta inicial.

Critérios para enxaqueca vestibular definida de Neuhauser (dVM): (Neuhauser, 2009):

1. Sintomas vestibulares episódicos de gravidade pelo menos moderada.
2. Atual da história prévia de enxaqueca de acordo com os critérios de 2004 da International Headache Society (IHS)
3. Um dos seguintes sintomas de enxaqueca durante 2 ou mais ataques de vertigem: cefaleia enxaquecosa, fotofobia, fonofobia, aura visual ou outra aura
4. Outras causas descartadas por investigações apropriadas

Critérios para provável enxaqueca vestibular (PVM):

1. Sintomas vestibulares episódicos de gravidade pelo menos moderada
2. Um dos seguintes A. história atual ou anterior de enxaqueca de acordo com os critérios de 2004 do IHS B. sintomas de enxaqueca durante os sintomas vestibulares C. precipitantes de enxaqueca de vertigem em > 50% dos ataques: gatilhos alimentares, irregularidades do sono ou alteração hormonal D . Resposta a medicamentos para enxaqueca em mais de 50% das crises
3. Outras causas descartadas por investigações apropriadas

Os critérios para (enxaqueca vestibular não Neuhauser ou nNVM) incluirão aqueles pacientes que não se enquadram nos critérios para dVM e pVM, mas que o investigador acredita ter enxaqueca subjacente como possível causa de sua tontura. Isso inclui pacientes com história remota de enxaqueca, aqueles com auras visuais sem dor de cabeça, aqueles com "dor sinusal" autodescrita recorrente e aqueles com intolerância significativa ao movimento, seja para o próprio movimento da cabeça ou para o movimento ao seu redor.

Devido a interações medicamentosas conhecidas, os pacientes que tomam os seguintes medicamentos serão excluídos.

Nortriptilina: inibidores da monoamina oxidase (MAO), como a fenelzina. Pacientes em uso de contraceptivos orais serão solicitados a usar um método secundário, pois a nortriptilina pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais.

Topiramato: acetazolamida (pedras nos rins), digoxina

Um registro eletrônico de saúde (EPIC) será usado para a coleta segura de todos os dados do paciente. Os questionários preenchidos pelos pacientes serão digitalizados no EPIC.

Um tamanho de amostra de 100, que inclui 90 indivíduos no estudo randomizado de medicação (dois grupos iguais de 45 indivíduos cada), produz um poder de 82% para detectar uma diferença na eficácia/aceitabilidade relatada pelo paciente entre os grupos nortriptilina e topiramato após dois meses de uso de medicamentos. Esta estimativa do tamanho da amostra assume que 60% dos indivíduos que usam nortriptilina a relatam como eficaz/aceitável, em contraste com metade do número de indivíduos (ou 30%) que usam topiramato. O cálculo do poder é baseado em um teste Z de dois tamanhos com variância agrupada e nível de significância alvo (alfa) de 0,05. A diferença esperada no resultado entre os dois grupos é baseada em nossa pesquisa anterior (Mikulec, 2012).

Os efeitos adversos das duas drogas serão avaliados. Especificamente, os seguintes efeitos colaterais conhecidos serão questionados e registrados.

Nortriptilina: sonolência, ganho de peso, boca seca, visão turva Topiramato: perda de peso, parestesias, esquecimento, náusea, diarréia, fadiga

Os sujeitos serão autorizados a manter a terapia ou reduzir gradualmente as drogas. Prevê-se que aqueles que se beneficiam das drogas optarão por continuar com elas. Todos os pacientes terão a opção de permanecer sob nossos cuidados fora do estudo.