Anvendelse av vagal stimulering i eksponering og responsforebygging for obsessiv-kompulsiv lidelse

1. Bakgrunn

   Obsessive Compulsive Disorder (OCD) er en tilstand assosiert med tilbakevendende påtrengende plagsomme tanker, bilder og oppfordringer som tvinger personen til å utføre nøytraliserende handlinger eller tanker i en grad av betydelig forstyrrelse i deres daglige aktiviteter. Symptomene på OCD er assosiert med både subjektive og objektive tegn på nød. Psykofysiologiske studier av OCD og andre angstlidelser rapporterer ofte unormal sympathovagal balanse med redusert parasympatisk eller vagal tonus og økt sympatisk tonus (Hoehn-Saric et al 1995, Broderick et al 2013, Kawano et al 2012, Pittig et al 2013, Buhlmann et al. , Blechert et al 2007, Friedman og Thayer 1998).

   Førstelinjebehandlingen av OCD er kognitiv atferdsterapi (CBT) som inkluderer eksponering og responsforebygging (ERP) når pasienten tester ut frykten sin uten å reagere med tvangshandling (NICE Clinical Guideline 31). ERP-behandling i seg selv er ofte assosiert med betydelig subjektiv lidelse (Kellner et al 2012) med frafall på opptil 20 % og kun minimal bedring hos ytterligere 20 % av pasientene (Foa 2010). Ulike behandlingsformer som reduserer den subjektive og fysiologiske plagen har blitt brukt i behandling av angstlidelser og symptomer (Streeter et al 2012, Miu et al 2009, Gorman et al 2000) og lignende tilnærming kan øke graden av forbedring og etterlevelse av ERP-behandling i OCD. De fleste forsøkene på å redusere angst ved angst fokuserer på å reetablere den sympathovagale balansen ved å forsterke den vagale eller parasympatiske tonen, og det har blitt antydet at dette kan redusere mobiliseringsatferden ved kamp-eller-flukt-respons og forbedre emosjonsregulering (Austin et al 2007) ). Avsky er en følelse som er involvert i å ha en betydelig rolle på angstlidelser som OCD med forurensningsfrykt (Moretz og McKay 2008). Det har vist seg å kun ha begrenset respons på eksponeringsterapi (Olatunji et al 2009) og kan være assosiert med økt unngåelse og redusert etterlevelse av eksponeringer (Olatunji et al 2007) som muligens kan bidra til dårligere behandlingsresultat. Avsky kan være assosiert med endringer i sympathovagal balanse (Ottaviani et al 2013), men effekten av manøvrer som påvirker denne balansen er ikke testet.

   Vagal tonus kan økes med spesifikke prosedyrer som kalles vagale manøvrer. Disse inkluderer dykkerefleksen, Valsalva-manøveren, trykk på øyeeplet og carotis sinusmassasje, hvor dykkerrefleksen er en av de mest effektive (Arnold 1999). Dykkerefleksen er et fylogenetisk eldgammelt fysiologisk fenomen som antas å lette overlevelse etter nedsenking i kaldt vann gjennom bradykardi og perifer vasokonstriksjon som omfordeler blodstrømmen til vitale organer (Gooden 1994). Den kombinerte bradykardi- og vasokonstriksjonseffekten indikerer kompleks sympathovagal aktivering, og selve bradykardien antas å skyldes sentral vagal aktivering (Stemper et al 2002). Den naturlige triggeren for dykkerefleks inkluderer endring i kroppsstilling, apné og følelse av kald og våt overflate i ansiktet, og en kald følelse i ansiktet er tilstrekkelig til å indusere vagale respons. Dette antas å overføres av den oftalmiske grenen av trigeminusnerven og kan oppnås ved å bruke kalde kompresjoner eller kalde ansiktsgelmasker (Khurana et al. 1980).

   Den fysiologiske responsen under dykkerefleksen kan måles ved å registrere standard fysiologiske mål som hjertefrekvens, blodtrykk eller hudledningsevne. Hjertefrekvens og dens tolkning når det gjelder hjertefrekvensvariabilitet blir stadig mer brukt for å evaluere balansen mellom sympatisk og parasympatisk nervesystem. Hyppigst brukt er frekvensdomenetilnærmingen som gjør det mulig å differensiere spesifikke frekvensbånd. Lavfrekvensbåndet (LF) grupperer variasjonen mellom 0,05-0,15Hz og antas å representere den sympatiske hjertekontrollen med langsommere umyeliniserte nervefibre mens høyfrekvensbåndet (HF) inkluderer frekvenser mellom 0,15-0,4Hz reflekterer den parasympatiske eller vagale kontrollen med raskere myeliniserte nervefibre (Berntson et al 1997).

2. Mål med studiet

Målet med studien er å evaluere effekten av en enkel vagal manøver, det vil si påføring av en kald ansiktsgelmaske, på subjektive målinger av angst, avsky, styrke av tro på besettelse, styrke av trang til å utføre tvang, styrke av tro på teori A/B og en økning i følelsen av å bli støttet, beredskap til å møte frykten under ERP-behandlingen av OCD ved å bruke en enkeltsaksserie eksperimentell design og å utforske forholdet mellom subjektive mål og sympathovagal balanse målt ved hjertefrekvens variasjon. Vår hypotese er at:

1. ERP med påføring av kald gel ansiktsmaske (tilstand B) vil være assosiert med raskere reduksjon av visuelle analoge skalaer av Angst, Avsky, Styrke av tro på besettelse, Styrke av trang til å utføre tvang, Styrke av tro på teori A/B og en økning i følelsen av å bli støttet, beredskap til å møte frykten sammenlignet med ERP som vanlig med ganske enkelt å motstå den tvangsmessige atferden (betingelse C).
2. Økning i vagal tonus som dokumentert av hjertefrekvensvariabilitetsmål vil korrelere med effekten på visuelle analoge skalaer for Angst, Avsky, Styrke av tro på besettelse, Styrke av trang til å utføre tvang, Styrke av tro på teori A/B, Følelse av å bli støttet og beredskap til å møte frykten.

3. Metoder

Jeg. Deltakere: Deltakerne vil bli rekruttert fra Anxiety Disorders Residential Unit (ADRU), Bethlem Royal Hospital. Alle pasienter innlagt på ADRU har mulighet til å samtykke til å bli kontaktet om deltakelse i forskningsstudier. Kun pasienter innlagt på ADRU for behandling av OCD som ga slikt første samtykke vil bli kontaktet av Dr Roman Duncko angående det skriftlige informerte samtykket til å delta i denne studien.

ii. Prosedyre og design: På hver dag av studien vil terapien begynne med baseline-fasen (tilstand A) og registrere de psykologiske (visuelle analoge skalaene for angst, avsky, tro på tvangstanker, styrke av trang til tvang, styrke av tro på teori A/B, Følelse av å bli støttet, Beredskap til å møte frykten) og fysiologiske tiltak (HR-registrering) med 3-5 påfølgende 5min intervaller eller til stabile baselinemål er oppnådd. Deretter vil deltakeren fortsette med intervensjonsfasen ved å bruke ERP med bruk av triggere som er identifisert på deres individuelle hierarki. Hver ERP-økt vil følge den samme strukturen ved først å oppnå sesjonens baseline ved 3 tidspunkter, deretter eksponering for å utløse og fortsette med å forhindre respons mens du bruker den kalde ansiktsmasken i 5 minutter (tilstand B) eller uten bruk av ansiktsmasken (tilstand C). Psykologiske og fysiologiske mål vil bli tatt med 5 minutters intervaller frem til tilbake til baseline for økten. ERP-økter vil følge i vekslende rekkefølge for 4 økter per dag (Dag 1: ABCBC, Dag 2: ABCCB, Dag 3: ABCBC). Alle baseline- og eksponeringstiltak vil bli registrert av etterforskeren som vil følge deltakeren under prosedyren. Kalde ansiktsgelmasker vil bli oppbevart i kjøleskapet på ADRU og vil være tilgjengelig for deltakeren etter behov.

iii. Psykologiske mål: Visuelle analoge skalaer for måling av alvorlighetsgrad av Angst, Avsky, Styrke av tro på besettelse, Styrke av trang til å utføre tvangen, Styrke av tro på teori A/B, Styrke av tro på teori A/B, Følelse av blir støttet, vil beredskap til å møte frykten bli brukt av deltakeren på tidspunkter som spesifisert ovenfor. I tillegg til dette vil deltakeren bli vurdert for sine kliniske symptomer (YBOCS, OCI) på ukentlig basis som en del av deres standard behandlingsplan.

På den siste dagen av studien vil deltakerne bli bedt om å fylle ut kundetilfredshetsspørreskjemaet basert på (Larsen et al 1979) for å utforske gjennomførbarheten og akseptabiliteten av påføring av kald ansiktsgelmaske under ERP.

iv. Fysiologiske mål: Hjertefrekvensvariasjonsanalyse vil bli utført på data registrert med en Polar RS800CX-pulsmåler ved bruk av en H2-brystsensor. Polar-monitorer er testet mot standard klinisk EKG-utstyr og funnet å være egnet for hjertefrekvensvariabilitetsanalyse (Vanderlei et al 2008). Om morgenen på studiedagen vil deltakerne plassere Polar-pulsmåleren på brystet ved hjelp av den elastiske stroppen. De vil bli instruert i hvordan de skal bruke pulsmålerklokken Polar RS800CX til å registrere pulsen og trykke på merkeregistreringsknappen til bestemte tider under hver prosedyre. På slutten av hver studiedag vil dataene lastes ned fra pulsklokken og 3 tidsintervaller på 2 minutter vil bli identifisert: ved begynnelsen av tilstanden - tid 0, ved begynnelsen av prosedyren - tid 15, på slutten av tilstanden - tid 45. Tidsintervaller vil bli screenet for artefakter og brukt til hjertefrekvensvariabilitetsanalyse ved bruk av frittstående analyseprogramvare (Niskanen et al 2004). Variabler valgt for analyse vil inkludere hjertefrekvens per minutt, tidsdomenemål (RMSSD, NN50) og frekvensdomenemål (nLF ved 0,05-0,15Hz, nHF ved 0,15-0,04 Hz, LF/HF).

v. Dataanalyse: Data vil først bli evaluert ved visuell inspeksjon for hver deltaker individuelt. Deretter vil verdier oppnådd for et spesifikt tidsintervall og fase bli gjennomsnittet blant alle deltakerne og igjen evaluert ved visuell inspeksjon. Prosentandel av ikke-overlappende dataanalyse vil bli utført for å oppdage statistisk signifikant endring mellom baseline og intervensjonsfase. Pearsons korrelasjon vil bli brukt for korrelasjonsanalyser.

4. Prosjekttidsplan

Prosjektet er planlagt å pågå i 6-12 måneder avhengig av rekrutteringstakten av deltakere.

5. Kompetanse i team

Dr. David Veale er konsulentpsykiater i kognitiv atferdsterapi ved South London and Maudsley Trust og æreslektor ved Institute of Psychiatry, Kings College London. Spesialisme inkluderer tvangslidelser.

Dr Roman Duncko, PhD er en ST5 trainee i generell voksenpsykiatri ved South London and Maudsley Trust med langsiktig forskningsinteresse i angstlidelser og funksjon av det autonome nervesystemet.

6. Etiske hensyn

Alle etiske hensyn er skissert i deltakerinformasjonen og samtykkeskjemaet som vil bli distribuert til deltakerne. Alle pasienter innlagt på ARDU som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli kontaktet om å delta i studien. Alle deltakere vil kreve å signere et informert samtykke for å delta. All informasjon og data innhentet under studien vil bli holdt strengt konfidensielt. Ved rekruttering vil hver deltaker bli tildelt en anonym kode, og listene som kobler koden med personlig identifiserende informasjon vil holdes sikre og atskilt fra dataene. Bare hovedetterforskeren og forskere autorisert av PI vil ha tilgang til identifikasjonslistene. Hver deltaker vil gjennomgå de samme prosedyrene med litt variabel rekkefølge. Det vil ikke bli brukt noe bedrag og deltakerne vil bli informert om nøyaktig hva studien handler om. Alle deltakere vil bli informert om at de når som helst kan trekke seg fra studien når de gir samtykke til å delta og at dette ikke vil påvirke behandlingen de vil motta.

7. Formidling og gjennomføring

Resultatene av studien vil bli brukt til postere og/eller muntlige presentasjoner på passende konferanser og til å utarbeide et manuskript for innlevering i et vitenskapelig tidsskrift. Avhengig av utfallet av studien vil det bli planlagt ytterligere forskning for å evaluere effekten av kald ansiktsgelmaske i en studie med randomisert kontrollutforming.