Aplicação da estimulação vagal na exposição e prevenção de resposta para transtorno obsessivo-compulsivo

1. Fundo

   O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é uma condição associada a pensamentos, imagens e impulsos angustiantes intrusivos e recorrentes que obrigam a pessoa a realizar atos ou pensamentos neutralizantes a ponto de interferir significativamente em suas atividades diárias. Os sintomas do TOC estão associados a sinais subjetivos e objetivos de sofrimento. Estudos psicofisiológicos de TOC e outros transtornos de ansiedade geralmente relatam equilíbrio simpatovagal anormal com diminuição do tônus ​​parassimpático ou vagal e aumento do tônus ​​simpático (Hoehn-Saric et al 1995, Broderick et al 2013, Kawano et al 2012, Pittig et al 2013, Buhlmann et al 2007 , Blechert et al 2007, Friedman e Thayer 1998).

   O tratamento de primeira linha do TOC é a Terapia Comportamental Cognitiva (TCC), que inclui Prevenção de Exposição e Resposta (ERP) quando o paciente testa seus medos sem responder por ato compulsivo (NICE Clinical Guideline 31). O próprio tratamento com ERP é frequentemente associado a sofrimento subjetivo significativo (Kellner et al 2012), com taxas de abandono de até 20% e apenas melhora mínima em outros 20% dos pacientes (Foa 2010). Várias modalidades de tratamento que reduzem o sofrimento subjetivo e fisiológico têm sido usadas no tratamento de transtornos e sintomas de ansiedade (Streeter et al 2012, Miu et al 2009, Gorman et al 2000) e uma abordagem semelhante pode aumentar as taxas de melhora e adesão ao tratamento ERP em TOC. A maioria das tentativas de reduzir o sofrimento na ansiedade concentra-se em restabelecer o equilíbrio simpatovagal, aumentando o tônus ​​vagal ou parassimpático e foi sugerido que isso pode reduzir os comportamentos de mobilização de luta ou fuga e melhorar a regulação emocional (Austin et al 2007 ). O nojo é uma emoção implicada em ter um papel significativo nos transtornos de ansiedade, como o TOC com medos de contaminação (Moretz e McKay 2008). Demonstrou-se que tem apenas uma resposta limitada à terapia de exposição (Olatunji et al 2009) e pode estar associada ao aumento da evitação e redução da adesão às exposições (Olatunji et al 2007), possivelmente contribuindo para um pior resultado do tratamento. O desgosto pode estar associado a alterações no equilíbrio simpatovagal (Ottaviani et al 2013), mas o efeito de manobras que afetam esse equilíbrio não foi testado.

   O tônus ​​vagal pode ser aumentado com procedimentos específicos chamados manobras vagais. Estes incluem o reflexo de mergulho, manobra de Valsalva, pressão no globo ocular e massagem do seio carotídeo, sendo o reflexo de mergulho um dos mais eficazes (Arnold 1999). O reflexo de mergulho é um fenômeno fisiológico filogeneticamente antigo que se acredita facilitar a sobrevivência após a imersão em água fria por meio de bradicardia e vasoconstrição periférica, redistribuindo o fluxo sanguíneo para os órgãos vitais (Gooden 1994). O efeito combinado de bradicardia e vasoconstrição indica ativação simpatovagal complexa e acredita-se que a própria bradicardia seja devida à ativação vagal central (Stemper et al. 2002). O gatilho natural para o reflexo de mergulho inclui mudança na posição do corpo, apnéia e sensação de superfície fria e molhada na face e uma sensação de frio na face é suficiente para induzir a resposta vagal. Acredita-se que isso seja transmitido pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo e pode ser obtido pelo uso de compressões frias ou máscaras faciais de gel frias (Khurana et al. 1980).

   A resposta fisiológica durante o reflexo de mergulho pode ser medida registrando medidas fisiológicas padrão, como frequência cardíaca, pressão sanguínea ou condutância da pele. A frequência cardíaca e sua interpretação em termos de variabilidade da frequência cardíaca são cada vez mais utilizadas para avaliar o equilíbrio entre o sistema nervoso simpático e parassimpático. A mais utilizada é a abordagem do domínio da frequência, que permite diferenciar bandas de frequência específicas. A banda de baixa frequência (LF) agrupa a variabilidade entre 0,05-0,15 Hz e acredita-se que represente o controle cardíaco simpático com fibras nervosas amielínicas mais lentas, enquanto a banda de alta frequência (HF) inclui frequências entre 0,15-0,4 Hz reflete o controle parassimpático ou vagal com fibras nervosas mielinizadas mais rápidas (Berntson et al 1997).

2. Objetivos do estudo

O objetivo do estudo é avaliar o efeito de uma manobra vagal simples, que é a aplicação de uma máscara de gel frio, em medidas subjetivas de Ansiedade, Repulsa, Força da crença na obsessão, Força do desejo de realizar a compulsão, Força da crença na Teoria A/B e um aumento na sensação de apoio, prontidão para enfrentar o medo durante o tratamento ERP do TOC usando um projeto experimental de série de casos únicos e para explorar a relação entre medidas subjetivas e equilíbrio simpatovagal medido pela frequência cardíaca variabilidade. Nossa hipótese é que:

1. ERP com aplicação de máscara facial de gel frio (Condição B) será associado com redução mais rápida das escalas visuais analógicas de Ansiedade, Nojo, Força da crença na obsessão, Força do desejo de realizar a compulsão, Força da crença na Teoria A/B e um aumento no Sentimento de ser apoiado, Prontidão para enfrentar o medo em comparação com o ERP como de costume, simplesmente resistindo ao comportamento compulsivo (Condição C).
2. O aumento do tônus ​​vagal, conforme documentado pelas medidas de variabilidade da frequência cardíaca, se correlacionará com o efeito nas escalas visuais analógicas de ansiedade, nojo, força da crença na obsessão, força do desejo de realizar a compulsão, força da crença na teoria A/B, sentimento de ser apoiado e Disposição para enfrentar o medo.

3. Métodos

eu. Participantes: Os participantes serão recrutados na Unidade Residencial de Transtornos de Ansiedade (ADRU), Bethlem Royal Hospital. Todos os pacientes internados na ADRU têm a oportunidade de consentir em ser contatados sobre a participação em estudos de pesquisa. Apenas os pacientes internados no ADRU para tratamento de TOC que forneceram tal consentimento inicial serão abordados pelo Dr. Roman Duncko em relação ao consentimento informado por escrito para participar do presente estudo.

ii. Procedimento e Projeto: Em cada dia do estudo, a terapia começará com a fase de linha de base (Condição A) e registrará as psicológicas (escalas analógicas visuais de Ansiedade, Repulsa, Crença na obsessão, Força do desejo de compulsão, Força da crença na Teoria A/B, sensação de ser apoiado, prontidão para enfrentar o medo) e medidas fisiológicas (registro da FC) em 3-5 intervalos consecutivos de 5 minutos ou até que medidas basais estáveis ​​sejam alcançadas. Em seguida, o participante seguirá para a fase de Intervenção, aplicando o ERP com o uso de gatilhos identificados em sua hierarquia individual. Cada sessão de ERP seguirá a mesma estrutura, primeiro obtendo a linha de base da sessão em 3 pontos de tempo, depois a exposição para disparar e continuar impedindo a resposta enquanto aplica a máscara facial fria por 5 minutos (Condição B) ou sem usar a máscara facial (Condição C). Medidas psicológicas e fisiológicas serão obtidas em intervalos de 5 minutos até o retorno ao início da sessão. As sessões de ERP seguirão em ordem alternada por 4 sessões por dia (Dia 1: ABCBC, Dia 2: ACBCB, Dia 3: ABCBC). Todas as medidas de linha de base e exposição serão registradas pelo investigador que acompanhará o participante durante o procedimento. As máscaras de gel facial frias serão armazenadas em geladeira no ADRU e estarão disponíveis para o participante conforme necessário.

iii. Medidas psicológicas: Escalas visuais analógicas para medir a gravidade da Ansiedade, Repulsa, Força da crença na obsessão, Força do desejo de realizar a compulsão, Força da crença na teoria A/B, Força da crença na Teoria A/B, Sentimento de sendo apoiado, a prontidão para enfrentar o medo será usada pelo participante nos momentos especificados acima. Além disso, o participante será avaliado por seus sintomas clínicos (YBOCS, OCI) semanalmente como parte de seu plano de tratamento padrão.

No último dia do estudo, os participantes serão solicitados a preencher o Questionário de Satisfação do Cliente com base em (Larsen et al 1979) para explorar a viabilidade e aceitabilidade da aplicação de máscara facial de gel frio durante o ERP.

4. Medidas fisiológicas: A análise da variabilidade da frequência cardíaca será realizada em dados registrados com um monitor de frequência cardíaca Polar RS800CX usando um sensor de tórax H2. Os monitores Polar foram testados em equipamentos de ECG clínico padrão e considerados adequados para a análise da variabilidade da frequência cardíaca (Vanderlei et al 2008). Na manhã do dia de estudo, os participantes colocarão o sensor de frequência cardíaca Polar no peito usando a cinta elástica. Eles serão instruídos a usar o relógio monitor de frequência cardíaca Polar RS800CX para registrar a frequência cardíaca e pressionar o botão de gravação de marca em momentos específicos durante cada procedimento. Ao final de cada dia de estudo, os dados serão baixados do relógio monitor de frequência cardíaca e serão identificados 3 intervalos de tempo de 2 minutos: no início da condição - tempo 0, no início do procedimento - tempo 15, no final da condição - tempo 45. Os intervalos de tempo serão rastreados para artefatos e usados ​​para análise da variabilidade da frequência cardíaca usando um software de análise independente (Niskanen et al 2004). As variáveis ​​selecionadas para análise incluirão frequência cardíaca por minuto, medidas no domínio do tempo (RMSSD, NN50) e medidas no domínio da frequência (nLF a 0,05-0,15 Hz, nHF a 0,15-0,04 Hz, LF/HF).

v. Análise dos dados: Os dados serão inicialmente avaliados por inspeção visual para cada participante individualmente. Depois disso, os valores obtidos para um determinado intervalo de tempo e fase serão calculados entre todos os participantes e novamente avaliados por inspeção visual. A análise de porcentagem de dados não sobrepostos será realizada para detectar mudanças estatisticamente significativas entre a linha de base e a fase de intervenção. A correlação de Pearson será utilizada para as análises de correlação.

4. Cronograma do projeto

O projeto está planejado para durar de 6 a 12 meses, dependendo da taxa de recrutamento dos participantes.

5. Expertise em equipe

O Dr. David Veale é um psiquiatra consultor em Terapia Cognitiva Comportamental no South London and Maudsley Trust e um Professor Honorário Sênior no Instituto de Psiquiatria, Kings College London. As especialidades incluem transtorno obsessivo-compulsivo.

O Dr. Roman Duncko, PhD é estagiário do ST5 em Psiquiatria Geral de Adultos no South London and Maudsley Trust, com interesse de pesquisa de longo prazo em transtornos de ansiedade e função do sistema nervoso autônomo.

6. Considerações éticas

Todas as considerações éticas estão descritas no Formulário de Informação e Consentimento do Participante que será distribuído aos participantes. Todos os pacientes internados no ARDU que preencherem os critérios de inclusão serão abordados sobre a participação no estudo. Todos os participantes precisarão assinar um consentimento informado para participar. Todas as informações e dados obtidos durante o estudo serão mantidos em sigilo absoluto. Após o recrutamento, cada participante receberá um código anônimo e as listas que vinculam o código às informações de identificação pessoal serão mantidas em segurança e separadas dos dados. Somente o Pesquisador Principal e pesquisadores autorizados pelo PI terão acesso às listas de identificação. Cada participante passará pelos mesmos procedimentos com ordem ligeiramente variável. Nenhum engano será usado e os participantes serão informados sobre exatamente o que é o estudo. Todos os participantes serão informados no momento do consentimento para participar que podem desistir do estudo a qualquer momento e que isso não afetará os cuidados que receberão.

7. Disseminação e implementação

Os resultados do estudo serão utilizados para pôsteres e/ou apresentações orais em conferências adequadas e para preparar um manuscrito para submissão em uma revista científica. Dependendo do resultado do estudo, mais pesquisas serão planejadas para avaliar o efeito da máscara de gel facial fria em um estudo com desenho de estudo de controle randomizado.