Anwendung der vagalen Stimulation bei der Expositions- und Reaktionsprävention bei Zwangsstörungen

1. Hintergrund

   Zwangsstörung (OCD) ist ein Zustand, der mit wiederkehrenden aufdringlichen belastenden Gedanken, Bildern und Trieben verbunden ist, die die Person dazu zwingen, neutralisierende Handlungen oder Gedanken in einem Ausmaß durchzuführen, dass sie ihre täglichen Aktivitäten erheblich beeinträchtigen. Die Symptome einer Zwangsstörung sind sowohl mit subjektiven als auch mit objektiven Anzeichen von Stress verbunden. Psychophysiologische Studien zu Zwangsstörungen und anderen Angststörungen berichten oft über ein abnormales sympathovagales Gleichgewicht mit verringertem parasympathischen oder vagalen Tonus und erhöhtem sympathischen Tonus (Hoehn-Saric et al. 1995, Broderick et al. 2013, Kawano et al. 2012, Pittig et al. 2013, Buhlmann et al. 2007). , Blechert et al. 2007, Friedman und Thayer 1998).

   Die Erstbehandlung von OCD ist die kognitive Verhaltenstherapie (CBT), die Expositions- und Reaktionsprävention (ERP) umfasst, wenn der Patient seine Ängste testet, ohne durch zwanghafte Handlungen zu reagieren (NICE Clinical Guideline 31). Die ERP-Behandlung selbst ist oft mit erheblicher subjektiver Belastung verbunden (Kellner et al. 2012) mit Abbruchraten von bis zu 20 % und nur minimaler Verbesserung bei weiteren 20 % der Patienten (Foa 2010). Bei der Behandlung von Angststörungen und -symptomen wurden verschiedene Behandlungsmodalitäten eingesetzt, die den subjektiven und physiologischen Stress reduzieren (Streeter et al. 2012, Miu et al. 2009, Gorman et al. 2000), und ein ähnlicher Ansatz könnte die Verbesserungsraten und die Einhaltung der ERP-Behandlung erhöhen bei Zwangsstörungen. Die meisten Versuche, Stress bei Angst zu reduzieren, konzentrieren sich auf die Wiederherstellung des sympathovagalen Gleichgewichts durch Verstärkung des vagalen oder parasympathischen Tonus, und es wurde vermutet, dass dies das Mobilisierungsverhalten der Kampf- oder Fluchtreaktion verringern und die Emotionsregulation verbessern kann (Austin et al. 2007 ). Ekel ist eine Emotion, die eine wichtige Rolle bei Angststörungen wie Zwangsstörungen mit Kontaminationsängsten spielt (Moretz und McKay 2008). Es hat sich gezeigt, dass es nur begrenzt auf eine Expositionstherapie anspricht (Olatunji et al. 2009) und mit einer erhöhten Vermeidung und verringerten Einhaltung von Expositionen einhergehen kann (Olatunji et al. 2007), was möglicherweise zu einem schlechteren Behandlungsergebnis beiträgt. Ekel kann mit Veränderungen des sympathovagalen Gleichgewichts verbunden sein (Ottaviani et al. 2013), aber die Wirkung von Manövern, die dieses Gleichgewicht beeinflussen, wurde nicht getestet.

   Der vagale Tonus kann mit speziellen Verfahren, den so genannten vagalen Manövern, erhöht werden. Dazu gehören Tauchreflex, Valsalva-Manöver, Druck auf den Augapfel und Karotissinusmassage, wobei der Tauchreflex einer der wirksamsten ist (Arnold 1999). Der Tauchreflex ist ein phylogenetisch altes physiologisches Phänomen, von dem angenommen wird, dass es das Überleben nach dem Eintauchen in kaltes Wasser durch Bradykardie und periphere Vasokonstriktion erleichtert, die den Blutfluss zu lebenswichtigen Organen umverteilt (Gooden 1994). Der kombinierte Bradykardie- und Vasokonstriktionseffekt weist auf eine komplexe sympathovagale Aktivierung hin, und es wird angenommen, dass die Bradykardie selbst auf eine zentrale vagale Aktivierung zurückzuführen ist (Stemper et al. 2002). Der natürliche Auslöser für den Tauchreflex umfasst eine Änderung der Körperposition, Apnoe und das Gefühl einer kalten und nassen Oberfläche im Gesicht, und ein Kältegefühl im Gesicht reicht aus, um die vagale Reaktion auszulösen. Es wird angenommen, dass dies durch den ophthalmischen Ast des Trigeminusnervs übertragen wird und durch kalte Kompressionen oder kalte Gesichtsgelmasken erreicht werden kann (Khurana et al. 1980).

   Die physiologische Reaktion während des Tauchreflexes kann gemessen werden, indem standardmäßige physiologische Messungen wie Herzfrequenz, Blutdruck oder Hautleitwert aufgezeichnet werden. Die Herzfrequenz und ihre Interpretation in Bezug auf die Herzfrequenzvariabilität wird immer häufiger verwendet, um das Gleichgewicht zwischen sympathischem und parasympathischem Nervensystem zu bewerten. Am häufigsten wird der Frequenzbereichsansatz verwendet, der es ermöglicht, bestimmte Frequenzbänder zu differenzieren. Das Niederfrequenzband (LF) gruppiert die Variabilität zwischen 0,05–0,15 Hz und es wird angenommen, dass es die sympathische Herzkontrolle mit langsameren unmyelinisierten Nervenfasern darstellt, während das Hochfrequenzband (HF) Frequenzen zwischen 0,15–0,4 Hz umfasst spiegelt die parasympathische oder vagale Kontrolle mit schnelleren myelinisierten Nervenfasern wider (Berntson et al. 1997).

2. Ziele der Studie

Ziel der Studie ist es, die Wirkung eines einfachen vagalen Manövers, d. h. der Anwendung einer kalten Gesichtsgelmaske, auf subjektive Maße von Angst, Ekel, Stärke des Glaubens an Besessenheit, Stärke des Drangs, den Zwang auszuführen, Stärke von zu bewerten Glaube an Theorie A/B und eine Zunahme des Gefühls, unterstützt zu werden, Bereitschaft, sich der Angst während der ERP-Behandlung von Zwangsstörungen zu stellen, indem ein Versuchsdesign für Einzelfälle verwendet wird, und um die Beziehung zwischen subjektiven Messungen und sympathovagaler Balance, gemessen durch die Herzfrequenz, zu untersuchen Variabilität. Unsere Hypothese lautet:

1. ERP mit Anwendung einer Kaltgel-Gesichtsmaske (Zustand B) wird mit einer schnelleren Reduktion der visuellen Analogskalen von Angst, Ekel, Stärke des Glaubens an Besessenheit, Stärke des Drangs, den Zwang auszuführen, Stärke des Glaubens an Theorie A/B assoziiert und eine Zunahme des Gefühls, unterstützt zu werden, Bereitschaft, sich der Angst im Vergleich zu ERP wie gewohnt zu stellen, indem man einfach dem zwanghaften Verhalten widersteht (Zustand C).
2. Die Erhöhung des Vagustonus, dokumentiert durch Messungen der Herzfrequenzvariabilität, korreliert mit der Wirkung auf die visuellen Analogskalen von Angst, Ekel, Stärke des Glaubens an Besessenheit, Stärke des Drangs, den Zwang auszuführen, Stärke des Glaubens an Theorie A/B, Gefühl Unterstützung und Bereitschaft, sich der Angst zu stellen.

3. Methoden

ich. Teilnehmer: Die Teilnehmer werden von der Anxiety Disorders Residential Unit (ADRU) des Bethlem Royal Hospital rekrutiert. Alle bei ADRU zugelassenen Patienten haben die Möglichkeit, zuzustimmen, bezüglich der Teilnahme an Forschungsstudien kontaktiert zu werden. Nur Patienten, die bei ADRU zur Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen wurden und eine solche anfängliche Zustimmung gegeben haben, werden von Dr. Roman Duncko bezüglich der schriftlichen Einwilligung nach Aufklärung zur Teilnahme an der vorliegenden Studie angesprochen.

ii. Ablauf und Design: An jedem Studientag beginnt die Therapie mit der Baseline-Phase (Zustand A) und erfasst die psychologischen (visuellen Analogskalen Angst, Ekel, Besessenheitsglaube, Zwangstriebstärke, Theorieglaube). A/B, Gefühl der Unterstützung, Bereitschaft, sich der Angst zu stellen) und physiologische Messungen (HF-Aufzeichnung) in 3-5 aufeinanderfolgenden 5-Minuten-Intervallen oder bis stabile Ausgangsmessungen erreicht sind. Danach fährt der Teilnehmer mit der Interventionsphase fort, indem er ERP unter Verwendung von Auslösern anwendet, die in seiner individuellen Hierarchie identifiziert wurden. Jede ERP-Sitzung folgt der gleichen Struktur, indem zuerst die Sitzungsbasislinie zu 3 Zeitpunkten erhalten wird, dann dem Auslöser ausgesetzt wird und mit dem Verhindern der Reaktion fortgefahren wird, während die kalte Gesichtsmaske 5 Minuten lang aufgetragen wird (Zustand B) oder ohne die Gesichtsmaske zu verwenden (Zustand C). Psychologische und physiologische Messungen werden in 5-Minuten-Intervallen bis zur Rückkehr zur Basislinie der Sitzung durchgeführt. Es folgen ERP-Sitzungen in abwechselnder Reihenfolge für 4 Sitzungen pro Tag (Tag 1: ABCBC, Tag 2: ACBCB, Tag 3: ABCBC). Alle Baseline- und Expositionsmessungen werden vom Ermittler aufgezeichnet, der den Teilnehmer während des Verfahrens begleitet. Kaltgesichts-Gelmasken werden im Kühlschrank des ADRU gelagert und stehen dem Teilnehmer bei Bedarf zur Verfügung.

iii. Psychologische Maße: Visuelle Analogskalen zur Messung der Schwere der Angst, Ekel, Stärke des Glaubens an Besessenheit, Stärke des Drangs, den Zwang auszuführen, Stärke des Glaubens an Theorie A/B, Stärke des Glaubens an Theorie A/B, Gefühl von unterstützt wird, wird die Bereitschaft, sich der Angst zu stellen, vom Teilnehmer zu den oben angegebenen Zeitpunkten genutzt. Darüber hinaus wird der Teilnehmer im Rahmen seines Standardbehandlungsplans wöchentlich auf seine klinischen Symptome (YBOCS, OCI) untersucht.

Am letzten Tag der Studie werden die Teilnehmer gebeten, den Fragebogen zur Kundenzufriedenheit auf der Grundlage von (Larsen et al. 1979) auszufüllen, um die Durchführbarkeit und Akzeptanz der Gelmaskenanwendung für kalte Gesichter während der ERP zu untersuchen.

iv. Physiologische Messungen: Die Analyse der Herzfrequenzvariabilität wird anhand von Daten durchgeführt, die mit einem Polar RS800CX Herzfrequenzmonitor unter Verwendung eines H2-Brustsensors aufgezeichnet wurden. Polar Monitore wurden mit klinischen Standard-EKG-Geräten getestet und für die Analyse der Herzfrequenzvariabilität als geeignet befunden (Vanderlei et al. 2008). Am Morgen des Studientages platzieren die Teilnehmer den Polar Herzfrequenzsensor mit dem elastischen Band auf ihrer Brust. Sie erhalten Anweisungen zur Verwendung der Herzfrequenzmessuhr Polar RS800CX zum Aufzeichnen der Herzfrequenz und zum Drücken der Aufzeichnungsmarkierungstaste zu bestimmten Zeiten während jedes Vorgangs. Am Ende jedes Studientages werden die Daten von der Herzfrequenzüberwachungsuhr heruntergeladen und 3 Zeitintervalle von 2 Minuten werden identifiziert: zu Beginn der Erkrankung – Zeit 0, zu Beginn des Verfahrens – Zeit 15, am Ende der Bedingung - Zeitpunkt 45. Zeitintervalle werden auf Artefakte untersucht und für die Analyse der Herzfrequenzvariabilität unter Verwendung einer eigenständigen Analysesoftware verwendet (Niskanen et al. 2004). Zu den für die Analyse ausgewählten Variablen gehören Herzfrequenz pro Minute, Zeitbereichsmessungen (RMSSD, NN50) und Frequenzbereichsmessungen (nLF bei 0,05–0,15 Hz, nHF bei 0,15-0,04 Hz, NF/HF).

v. Datenanalyse: Die Daten werden zunächst für jeden Teilnehmer individuell per Sichtprüfung ausgewertet. Anschließend werden die für ein bestimmtes Zeitintervall und eine bestimmte Phase ermittelten Werte über alle Teilnehmer gemittelt und erneut durch Sichtprüfung ausgewertet. Der Prozentsatz der nicht überlappenden Datenanalyse wird durchgeführt, um statistisch signifikante Veränderungen zwischen der Grundlinie und der Interventionsphase zu erkennen. Für Korrelationsanalysen wird die Pearson-Korrelation verwendet.

4. Projektzeitplan

Das Projekt ist für 6-12 Monate geplant, abhängig von der Rekrutierungsrate der Teilnehmer.

5. Kompetenz im Team

Dr. David Veale ist beratender Psychiater für kognitive Verhaltenstherapie am South London and Maudsley Trust und Honorary Senior Lecturer am Institute of Psychiatry, Kings College London. Zu den Spezialgebieten gehören Zwangsstörungen.

Dr. Roman Duncko, PhD, ist ST5-Auszubildender in Allgemeiner Erwachsenenpsychiatrie am South London and Maudsley Trust mit langjährigem Forschungsinteresse an Angststörungen und der Funktion des autonomen Nervensystems.

6. Ethische Erwägungen

Alle ethischen Erwägungen sind in den Teilnehmerinformationen und der Einwilligungserklärung aufgeführt, die an die Teilnehmer verteilt werden. Alle bei ARDU zugelassenen Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden zur Teilnahme an der Studie angesprochen. Alle Teilnehmer müssen eine Einverständniserklärung zur Teilnahme unterzeichnen. Alle während der Studie gewonnenen Informationen und Daten werden streng vertraulich behandelt. Bei der Rekrutierung wird jedem Teilnehmer ein anonymer Code zugewiesen, und die Listen, die den Code mit personenbezogenen Daten verknüpfen, werden sicher und getrennt von den Daten aufbewahrt. Nur der Hauptprüfarzt und vom PI autorisierte Forscher haben Zugriff auf die Identifizierungslisten. Jeder Teilnehmer durchläuft die gleichen Verfahren mit leicht variabler Reihenfolge. Es wird keine Täuschung verwendet und die Teilnehmer werden genau darüber informiert, worum es in der Studie geht. Alle Teilnehmer werden zum Zeitpunkt der Einwilligung zur Teilnahme darüber informiert, dass sie jederzeit von der Studie zurücktreten können und dass dies keine Auswirkungen auf die Behandlung hat, die sie erhalten.

7. Verbreitung und Umsetzung

Die Ergebnisse der Studie werden für Poster- und/oder mündliche Präsentationen auf geeigneten Konferenzen und zur Erstellung eines Manuskripts zur Einreichung in einer wissenschaftlichen Zeitschrift verwendet. Abhängig vom Ergebnis der Studie werden weitere Untersuchungen geplant, um die Wirkung der kalten Gesichtsgelmaske in einer Studie mit randomisiertem Kontrollstudiendesign zu bewerten.