Applicazione della stimolazione vagale nella prevenzione dell'esposizione e della risposta per il disturbo ossessivo compulsivo

1. Sfondo

   Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (OCD) è una condizione associata a pensieri, immagini e impulsi angoscianti intrusivi ricorrenti che costringono la persona a compiere atti o pensieri neutralizzanti al punto da interferire in modo significativo con le loro attività quotidiane. I sintomi del disturbo ossessivo compulsivo sono associati a segni di angoscia sia soggettivi che oggettivi. Studi psicofisiologici sul disturbo ossessivo compulsivo e altri disturbi d'ansia riportano spesso un equilibrio simpaticovagale anomalo con diminuzione del tono parasimpatico o vagale e aumento del tono simpatico (Hoehn-Saric et al 1995, Broderick et al 2013, Kawano et al 2012, Pittig et al 2013, Buhlmann et al 2007 , Blechert et al 2007, Friedman e Thayer 1998).

   Il trattamento di prima linea del disturbo ossessivo compulsivo è la terapia cognitivo comportamentale (CBT) che include la prevenzione dell'esposizione e della risposta (ERP) quando il paziente mette alla prova le proprie paure senza rispondere con un atto compulsivo (linea guida clinica NICE 31). Lo stesso trattamento ERP è spesso associato a un significativo disagio soggettivo (Kellner et al 2012) con tassi di abbandono fino al 20% e miglioramenti solo minimi in un altro 20% dei pazienti (Foa 2010). Varie modalità di trattamento che riducono il disagio soggettivo e fisiologico sono state utilizzate nel trattamento dei disturbi e dei sintomi d'ansia (Streeter et al 2012, Miu et al 2009, Gorman et al 2000) e un approccio simile potrebbe aumentare i tassi di miglioramento e aderenza al trattamento ERP nel DOC. La maggior parte dei tentativi per ridurre il disagio nell'ansia si concentra sul ristabilire l'equilibrio simpaticovagale migliorando il tono vagale o parasimpatico ed è stato suggerito che ciò può ridurre i comportamenti di mobilitazione della risposta di lotta o fuga e migliorare la regolazione emotiva (Austin et al 2007 ). Il disgusto è un'emozione implicata per avere un ruolo significativo sui disturbi d'ansia come il disturbo ossessivo compulsivo con paure di contaminazione (Moretz e McKay 2008). È stato dimostrato che ha solo una risposta limitata alla terapia dell'esposizione (Olatunji et al 2009) e può essere associata a un aumento dell'evitamento e a una ridotta compliance con le esposizioni (Olatunji et al 2007) che possono contribuire a un risultato del trattamento peggiore. Il disgusto può essere associato a cambiamenti nell'equilibrio simpaticovagale (Ottaviani et al 2013) ma l'effetto delle manovre che influenzano questo equilibrio non è stato testato.

   Il tono vagale può essere aumentato con procedure specifiche chiamate manovre vagali. Questi includono il riflesso di immersione, la manovra di Valsalva, la pressione sul bulbo oculare e il massaggio del seno carotideo, con il riflesso di immersione che è uno dei più efficaci (Arnold 1999). Il riflesso di immersione è un fenomeno fisiologico filogeneticamente antico che si ritiene faciliti la sopravvivenza dopo l'immersione in acqua fredda attraverso la bradicardia e la vasocostrizione periferica ridistribuendo il flusso sanguigno agli organi vitali (Gooden 1994). L'effetto combinato di bradicardia e vasocostrizione indica un'attivazione simpatovagale complessa e si ritiene che la bradicardia stessa sia dovuta all'attivazione vagale centrale (Stemper et al 2002). L'innesco naturale per il riflesso di immersione include il cambiamento della posizione del corpo, l'apnea e la sensazione di superficie fredda e bagnata sul viso e una sensazione di freddo sul viso è sufficiente per indurre la risposta vagale. Si ritiene che questo sia trasmesso dal ramo oftalmico del nervo trigemino e possa essere ottenuto utilizzando compressioni fredde o maschere gel facciali fredde (Khurana et al. 1980).

   La risposta fisiologica durante il riflesso di immersione può essere misurata registrando misure fisiologiche standard come la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna o la conduttanza cutanea. La frequenza cardiaca e la sua interpretazione in termini di variabilità della frequenza cardiaca sta diventando sempre più utilizzata per valutare l'equilibrio tra sistema nervoso simpatico e parasimpatico. Più frequentemente utilizzato è l'approccio del dominio della frequenza che consente di differenziare specifiche bande di frequenza. La banda a bassa frequenza (LF) raggruppa la variabilità tra 0,05-0,15Hz e si ritiene che rappresenti il ​​controllo cardiaco simpatico con fibre nervose non mielinizzate più lente mentre la banda ad alta frequenza (HF) include frequenze comprese tra 0,15 e 0,4 Hz riflette il controllo parasimpatico o vagale con fibre nervose mielinizzate più veloci (Berntson et al 1997).

2. Obiettivi dello studio

Lo scopo dello studio è valutare l'effetto di una semplice manovra vagale, ovvero l'applicazione di una maschera gel facciale fredda, su misure soggettive di Ansia, Disgusto, Forza della convinzione nell'ossessione, Forza della pulsione a compiere la compulsione, Forza della convinzione nella Teoria A/B e aumento della sensazione di essere supportati, prontezza ad affrontare la paura durante il trattamento ERP del disturbo ossessivo compulsivo utilizzando un disegno sperimentale di una serie di casi singoli ed esplorare la relazione tra misure soggettive e equilibrio simpaticovagale misurato dalla frequenza cardiaca variabilità. La nostra ipotesi è che:

1. L'ERP con l'applicazione della maschera facciale in gel freddo (Condizione B) sarà associata a una riduzione più rapida delle scale analogiche visive di Ansia, Disgusto, Forza della convinzione nell'ossessione, Forza dell'impulso a realizzare la compulsione, Forza della fede nella Teoria A/B e un aumento della sensazione di essere supportati, prontezza ad affrontare la paura rispetto all'ERP come al solito con la semplice resistenza al comportamento compulsivo (Condizione C).
2. L'aumento del tono vagale come documentato dalle misure di variabilità della frequenza cardiaca sarà correlato con l'effetto sulle scale analogiche visive di ansia, disgusto, forza della convinzione nell'ossessione, forza dell'impulso a eseguire la compulsione, forza della fede nella teoria A/B, sentimento di essere supportati e disponibilità ad affrontare la paura.

3. Metodi

io. Partecipanti: I partecipanti saranno reclutati dall'Unità residenziale per i disturbi d'ansia (ADRU), Bethlem Royal Hospital. Tutti i pazienti ricoverati in ADRU hanno la possibilità di acconsentire ad essere contattati per la partecipazione a studi di ricerca. Solo i pazienti ammessi all'ADRU per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo che hanno fornito tale consenso iniziale saranno contattati dal dott. Roman Duncko in merito al consenso informato scritto per partecipare al presente studio.

ii. Procedura e progettazione: in ogni giorno dello studio, la terapia inizierà con la fase di base (condizione A) e registrerà le scale psicologiche (analogiche visive di ansia, disgusto, credenza nell'ossessione, forza dell'impulso alla compulsione, forza della fede nella teoria A/B, sensazione di essere supportati, prontezza ad affrontare la paura) e misure fisiologiche (registrazione della frequenza cardiaca) su 3-5 intervalli consecutivi di 5 minuti o fino al raggiungimento di misure di base stabili. Successivamente, il partecipante procederà con la fase di intervento applicando ERP con l'uso di trigger come identificato nella propria gerarchia individuale. Ogni sessione ERP seguirà la stessa struttura ottenendo prima la linea di base della sessione in 3 punti temporali, quindi l'esposizione per innescare e continuare con la prevenzione della risposta durante l'applicazione della maschera facciale fredda per 5 minuti (Condizione B) o senza utilizzare la maschera facciale (Condizione C). Le misure psicologiche e fisiologiche saranno ottenute a intervalli di 5 minuti fino al ritorno alla linea di base della sessione. Le sessioni ERP seguiranno in ordine alternato per 4 sessioni al giorno (Giorno 1: ABCBC, Giorno 2: ACBCB, Giorno 3: ABCBC). Tutte le misure di base e di esposizione saranno registrate dallo sperimentatore che accompagnerà il partecipante durante la procedura. Le mascherine in gel antifreddo saranno conservate in frigorifero presso l'ADRU e saranno a disposizione del partecipante secondo necessità.

iii. Misure psicologiche: scale analogiche visive per la misurazione della gravità dell'ansia, del disgusto, della forza della convinzione nell'ossessione, della forza dell'impulso a realizzare la compulsione, della forza della convinzione nella teoria A/B, della forza della convinzione nella teoria A/B, della sensazione di essendo supportato, la prontezza ad affrontare la paura sarà utilizzata dal partecipante nei momenti sopra specificati. Oltre a questo, il partecipante verrà valutato per i suoi sintomi clinici (YBOCS, OCI) su base settimanale come parte del suo piano di trattamento standard.

L'ultimo giorno dello studio, ai partecipanti verrà chiesto di completare il questionario sulla soddisfazione del cliente basato su (Larsen et al 1979) per esplorare la fattibilità e l'accettabilità dell'applicazione della maschera gel per il viso freddo durante l'ERP.

iv. Misure fisiologiche: l'analisi della variabilità della frequenza cardiaca verrà eseguita sui dati registrati con un cardiofrequenzimetro Polar RS800CX utilizzando un sensore toracico H2. I monitor Polar sono stati testati rispetto alle apparecchiature ECG cliniche standard e sono risultati idonei per l'analisi della variabilità della frequenza cardiaca (Vanderlei et al 2008). La mattina della giornata di studio, i partecipanti posizioneranno il sensore di frequenza cardiaca Polar sul petto utilizzando la fascia elastica. Saranno istruiti su come utilizzare l'orologio cardiofrequenzimetro Polar RS800CX per registrare la frequenza cardiaca e premere il pulsante di registrazione del segno in momenti specifici durante ciascuna procedura. Al termine di ogni giornata di studio, i dati verranno scaricati dall'orologio cardiofrequenzimetro e verranno individuati 3 intervalli di tempo di 2 minuti: all'inizio della condizione - tempo 0, all'inizio della procedura - tempo 15, alla fine della condizione - tempo 45. Gli intervalli di tempo saranno vagliati per gli artefatti e utilizzati per l'analisi della variabilità della frequenza cardiaca utilizzando un software di analisi autonomo (Niskanen et al 2004). Le variabili selezionate per l'analisi includeranno la frequenza cardiaca al minuto, le misure nel dominio del tempo (RMSSD, NN50) e le misure nel dominio della frequenza (nLF a 0,05-0,15 Hz, nHF a 0,15-0,04 Hz, LF/HF).

v. Analisi dei dati: i dati saranno inizialmente valutati mediante ispezione visiva per ciascun partecipante individualmente. Successivamente, i valori ottenuti per uno specifico intervallo di tempo e fase saranno mediati tra tutti i partecipanti e nuovamente valutati mediante ispezione visiva. La percentuale di analisi dei dati non sovrapposte verrà eseguita per rilevare cambiamenti statisticamente significativi tra la linea di base e la fase di intervento. La correlazione di Pearson verrà utilizzata per le analisi di correlazione.

4. Calendario del progetto

Il progetto dovrebbe durare 6-12 mesi a seconda del tasso di reclutamento dei partecipanti.

5. Competenza in squadra

Il dottor David Veale è uno psichiatra consulente in terapia cognitivo-comportamentale presso il South London and Maudsley Trust e un Honorary Senior Lecturer presso l'Institute of Psychiatry, Kings College London. Le specializzazioni includono il disturbo ossessivo compulsivo.

Il dottor Roman Duncko, PhD è un tirocinante ST5 in psichiatria generale per adulti presso il South London e il Maudsley Trust con un interesse di ricerca a lungo termine nei disturbi d'ansia e nella funzione del sistema nervoso autonomo.

6. Considerazioni etiche

Tutte le considerazioni etiche sono delineate nelle informazioni per i partecipanti e nel modulo di consenso che sarà distribuito ai partecipanti. Tutti i pazienti ammessi all'ARDU che soddisfano i criteri di inclusione saranno contattati per partecipare allo studio. Tutti i partecipanti dovranno firmare un consenso informato per partecipare. Tutte le informazioni e i dati ottenuti durante lo studio saranno conservati con la massima riservatezza. Al momento dell'assunzione, ad ogni partecipante verrà assegnato un codice anonimo e le liste che collegano il codice con le informazioni di identificazione personale saranno conservate al sicuro e separate dai dati. Solo il Principal Investigator ei ricercatori autorizzati dal PI avranno accesso alle liste identificative. Ogni partecipante sarà sottoposto alle stesse procedure con un ordine leggermente variabile. Non verrà utilizzato alcun inganno e i partecipanti saranno informati esattamente di cosa tratta lo studio. Tutti i partecipanti saranno informati al momento del consenso alla partecipazione che possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento e che ciò non influirà sulle cure che riceveranno.

7. Diffusione e attuazione

I risultati dello studio saranno utilizzati per poster e/o presentazioni orali a convegni adeguati e per la preparazione di un manoscritto da sottoporre a una rivista scientifica. A seconda dell'esito dello studio, saranno pianificate ulteriori ricerche per valutare l'effetto della maschera gel per il viso freddo in uno studio con disegno di prova di controllo randomizzato.