Toepassing van vagale stimulatie bij blootstelling en responspreventie voor obsessieve-compulsieve stoornis

1. Achtergrond

   Obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) is een aandoening die gepaard gaat met terugkerende opdringerige, verontrustende gedachten, beelden en aandrang die de persoon dwingen om neutraliserende handelingen of gedachten uit te voeren in een mate die hun dagelijkse activiteiten aanzienlijk verstoort. De symptomen van OCS gaan gepaard met zowel subjectieve als objectieve tekenen van angst. Psychofysiologische studies van OCS en andere angststoornissen melden vaak een abnormale sympathovagale balans met verminderde parasympathische of vagale tonus en verhoogde sympathische tonus (Hoehn-Saric et al. 1995, Broderick et al. 2013, Kawano et al. 2012, Pittig et al. 2013, Buhlmann et al. 2007 , Blechert et al. 2007, Friedman en Thayer 1998).

   De eerstelijnsbehandeling van ocs is cognitieve gedragstherapie (CBT), die exposure en responspreventie (ERP) omvat wanneer de patiënt zijn angsten test zonder te reageren door middel van een dwangmatige handeling (NICE Clinical Guideline 31). ERP-behandeling zelf gaat vaak gepaard met significant subjectief leed (Kellner et al 2012) met uitvalpercentages tot 20% en slechts minimale verbetering bij nog eens 20% van de patiënten (Foa 2010). Er zijn verschillende behandelingsmodaliteiten gebruikt om de subjectieve en fysiologische stress te verminderen bij de behandeling van angststoornissen en -symptomen (Streeter et al. 2012, Miu et al. 2009, Gorman et al. 2000) en een vergelijkbare aanpak zou de mate van verbetering en therapietrouw kunnen verhogen bij ocs. De meeste pogingen om angstgevoelens te verminderen, zijn gericht op het herstellen van de sympathovagale balans door de vagale of parasympathische toon te versterken en er is gesuggereerd dat dit het mobilisatiegedrag van vecht- of vluchtreacties kan verminderen en emotieregulatie kan verbeteren (Austin et al 2007 ). Walging is een emotie die een belangrijke rol speelt bij angststoornissen zoals OCS met besmettelijke angsten (Moretz en McKay 2008). Het is aangetoond dat het slechts een beperkte respons heeft op exposure-therapie (Olatunji et al 2009) en kan worden geassocieerd met meer vermijding en verminderde therapietrouw (Olatunji et al 2007), wat mogelijk bijdraagt ​​aan een slechter behandelresultaat. Walging kan in verband worden gebracht met veranderingen in het sympathovagale evenwicht (Ottaviani et al 2013), maar het effect van manoeuvres die dit evenwicht beïnvloeden, is niet getest.

   De vagale tonus kan worden verhoogd met specifieke procedures die vagale manoeuvres worden genoemd. Deze omvatten de duikreflex, Valsalva-manoeuvre, druk op de oogbol en carotissinusmassage, waarbij de duikreflex een van de meest effectieve is (Arnold 1999). De duikreflex is een fylogenetisch oud fysiologisch fenomeen waarvan wordt aangenomen dat het de overleving vergemakkelijkt na onderdompeling in koud water door bradycardie en perifere vasoconstrictie die de bloedtoevoer naar vitale organen herverdelen (Gooden 1994). Het gecombineerde effect van bradycardie en vasoconstrictie duidt op complexe sympathovagale activatie en de bradycardie zelf wordt verondersteld het gevolg te zijn van centrale vagale activatie (Stemper et al 2002). De natuurlijke trigger voor duikreflex omvat verandering in lichaamshouding, apneu en gevoel van koude en natte oppervlakte op het gezicht en een koud gevoel op het gezicht is voldoende om de vagale respons op te wekken. Aangenomen wordt dat dit wordt overgedragen door de oftalmische tak van de nervus trigeminus en kan worden bereikt door koude compressies of koude gezichtsgelmaskers te gebruiken (Khurana et al. 1980).

   De fysiologische respons tijdens de duikreflex kan worden gemeten door standaard fysiologische metingen vast te leggen, zoals hartslag, bloeddruk of huidgeleiding. Hartslag en de interpretatie ervan in termen van hartslagvariabiliteit wordt steeds vaker gebruikt om de balans tussen sympathisch en parasympathisch zenuwstelsel te evalueren. De frequentiedomeinbenadering die het meest wordt gebruikt, maakt het mogelijk specifieke frequentiebanden te onderscheiden. De lage frequentieband (LF) groepeert de variabiliteit tussen 0,05-0,15 Hz en wordt verondersteld de sympathische cardiale controle te vertegenwoordigen met langzamere niet-gemyeliniseerde zenuwvezels, terwijl de hoge frequentieband (HF) frequenties tussen 0,15-0,4 Hz omvat weerspiegelt de parasympathische of vagale controle met snellere gemyeliniseerde zenuwvezels (Berntson et al 1997).

2. Doelen van de studie

Het doel van de studie is om het effect te evalueren van een eenvoudige vagale manoeuvre, dat wil zeggen het aanbrengen van een gelmasker op een koud gezicht, op subjectieve metingen van angst, walging, sterkte van het geloof in obsessie, sterkte van drang om de dwang uit te voeren, sterkte van geloof in theorie A/B en een toename van het gevoel ondersteund te worden, bereidheid om de angst onder ogen te zien tijdens de ERP-behandeling van OCS door gebruik te maken van een single-case series experimenteel ontwerp en om de relatie tussen subjectieve metingen en sympathovagale balans gemeten door hartslag te onderzoeken variabiliteit. Onze hypothese is dat:

1. ERP met toepassing van een gezichtsmasker met koude gel (aandoening B) zal worden geassocieerd met een snellere vermindering van visuele analoge schalen van angst, walging, geloofskracht in obsessie, sterkte van drang om de dwang uit te voeren, sterkte van geloof in theorie A/B en een toename van het gevoel ondersteund te worden, bereidheid om de angst onder ogen te zien in vergelijking met ERP zoals gewoonlijk door simpelweg weerstand te bieden aan het dwangmatige gedrag (conditie C).
2. Toename van de vagale tonus, zoals gedocumenteerd door metingen van hartslagvariabiliteit, zal correleren met het effect op visuele analoge schalen van angst, walging, sterk geloof in obsessie, sterk aandrang om de dwang uit te voeren, sterk geloof in theorie A/B, gevoel van steun en bereidheid om de angst onder ogen te zien.

3. Methoden

i. Deelnemers: Deelnemers worden gerekruteerd uit de Angststoornissen Wooneenheid (ADRU), Bethlem Royal Hospital. Alle patiënten die zijn opgenomen in ADRU hebben de mogelijkheid om toestemming te geven om gecontacteerd te worden over deelname aan onderzoeksstudies. Alleen patiënten die zijn opgenomen in de ADRU voor de behandeling van OCS en die een dergelijke initiële toestemming hebben gegeven, zullen door Dr. Roman Duncko worden benaderd met betrekking tot de schriftelijke geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan de huidige studie.

ii. Procedure en ontwerp: Op elke dag van het onderzoek begint de therapie met de basislijnfase (aandoening A) en worden de psychologische (visueel analoge schalen van angst, walging, geloof in obsessie, sterkte van drang tot dwang, sterkte van geloof in theorie) geregistreerd. A/B, gevoel van steun, bereidheid om de angst onder ogen te zien) en fysiologische metingen (hartslagopname) met 3-5 opeenvolgende intervallen van 5 minuten of totdat stabiele basismetingen zijn bereikt. Daarna gaat de deelnemer verder met de interventiefase door ERP toe te passen met behulp van triggers zoals geïdentificeerd in hun individuele hiërarchie. Elke ERP-sessie zal dezelfde structuur volgen door eerst de basislijn van de sessie op 3 tijdstippen te verkrijgen, vervolgens blootstelling aan trigger en doorgaan met het voorkomen van de reactie terwijl het koude gezichtsmasker gedurende 5 minuten wordt aangebracht (conditie B) of zonder het gezichtsmasker te gebruiken (conditie C). Psychologische en fysiologische metingen worden uitgevoerd met tussenpozen van 5 minuten tot terugkeer naar de basislijn van de sessie. Er volgen ERP-sessies in wisselende volgorde van 4 sessies per dag (Dag 1: ABCBC, Dag 2: ACBCB, Dag 3: ABCBC). Alle basislijn- en blootstellingsmetingen worden geregistreerd door de onderzoeker die de deelnemer tijdens de procedure zal begeleiden. Cold face gelmaskers worden in de koelkast van de ADRU bewaard en zijn indien nodig beschikbaar voor de deelnemer.

iii. Psychologische metingen: Visueel analoge schalen voor het meten van de ernst van Angst, Walging, Sterkte van geloof in obsessie, Sterkte van drang om de dwang uit te voeren, Sterkte van geloof in theorie A/B, Sterkte van geloof in Theorie A/B, Gevoel van wordt ondersteund, zal de deelnemer bereidheid om de angst onder ogen te zien gebruiken op de hierboven gespecificeerde tijdstippen. Daarnaast wordt de deelnemer wekelijks beoordeeld op zijn klinische symptomen (YBOCS, OCI) als onderdeel van zijn standaard behandelplan.

Op de laatste dag van het onderzoek wordt de deelnemers gevraagd om de klanttevredenheidsvragenlijst in te vullen op basis van (Larsen et al 1979) om de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de toepassing van koude gezichtsgelmaskers tijdens ERP te onderzoeken.

iv. Fysiologische metingen: Er wordt een analyse van de hartslagvariabiliteit uitgevoerd op gegevens die zijn geregistreerd met een Polar RS800CX hartslagmeter met behulp van een H2-borstsensor. Polar-monitoren zijn getest met standaard klinische ECG-apparatuur en geschikt bevonden voor analyse van hartslagvariabiliteit (Vanderlei et al 2008). In de ochtend van de studiedag leggen de deelnemers de Polar hartslagsensor met behulp van de elastische band op hun borst. Ze zullen worden geïnstrueerd hoe ze de hartslagmeter, de Polar RS800CX, moeten gebruiken om de hartslag vast te leggen en op specifieke momenten tijdens elke procedure op de markeerknop moeten drukken. Aan het einde van elke studiedag worden de gegevens gedownload van het horloge met hartslagmeter en worden 3 tijdsintervallen van 2 minuten geïdentificeerd: aan het begin van de conditie - tijd 0, aan het begin van de procedure - tijd 15, aan het einde van de conditie - tijd 45. Tijdsintervallen zullen worden gescreend op artefacten en worden gebruikt voor analyse van hartslagvariabiliteit met behulp van zelfstandige analysesoftware (Niskanen et al 2004). Variabelen die voor analyse zijn geselecteerd, zijn hartslag per minuut, tijdsdomeinmetingen (RMSSD, NN50) en frequentiedomeinmetingen (nLF bij 0,05-0,15 Hz, nHF bij 0,15-0,04 Hz, LF/HF).

v. Gegevensanalyse: gegevens worden in eerste instantie geëvalueerd door visuele inspectie voor elke deelnemer afzonderlijk. Daarna worden de waarden verkregen voor een specifiek tijdsinterval en een specifieke fase gemiddeld over alle deelnemers en opnieuw beoordeeld door visuele inspectie. Percentage niet-overlappende gegevensanalyse zal worden uitgevoerd om statistisch significante veranderingen tussen de basislijn en de interventiefase te detecteren. De correlatie van Pearson zal worden gebruikt voor correlatieanalyses.

4. Projectplanning

De looptijd van het project is gepland voor 6-12 maanden, afhankelijk van de mate van werving van deelnemers.

5. Deskundigheid in teamverband

Dr. David Veale is een adviserend psychiater in cognitieve gedragstherapie aan de South London and Maudsley Trust en een ere-hoofddocent aan het Institute of Psychiatry, Kings College London. Specialismen zijn onder meer obsessief-compulsieve stoornis.

Dr. Roman Duncko, PhD is een ST5-stagiair in de algemene volwassenenpsychiatrie bij de South London and Maudsley Trust met langdurige onderzoeksinteresse in angststoornissen en de functie van het autonome zenuwstelsel.

6. Ethische overwegingen

Alle ethische overwegingen worden uiteengezet in de deelnemersinformatie en het toestemmingsformulier dat onder de deelnemers zal worden verspreid. Alle patiënten die zijn opgenomen in de ARDU en die voldoen aan de inclusiecriteria, zullen worden benaderd voor deelname aan het onderzoek. Alle deelnemers moeten een geïnformeerde toestemming ondertekenen om deel te nemen. Alle informatie en gegevens die tijdens het onderzoek worden verkregen, worden strikt vertrouwelijk behandeld. Bij werving krijgt elke deelnemer een anonieme code toegewezen en de lijsten die de code koppelen aan persoonlijk identificeerbare informatie worden veilig bewaard en gescheiden van de gegevens. Alleen de Hoofdonderzoeker en de door de PI gemachtigde onderzoekers hebben toegang tot de identificerende lijsten. Elke deelnemer ondergaat dezelfde procedures met een enigszins variabele volgorde. Er zal geen misleiding worden gebruikt en de deelnemers zullen worden geïnformeerd over waar het onderzoek precies over gaat. Alle deelnemers zullen op het moment dat ze toestemming geven voor deelname worden geïnformeerd dat ze zich op elk moment kunnen terugtrekken uit het onderzoek en dat dit geen invloed heeft op de zorg die ze zullen ontvangen.

7. Verspreiding en implementatie

De resultaten van het onderzoek zullen worden gebruikt voor poster- en/of mondelinge presentaties op geschikte conferenties en voor het voorbereiden van een manuscript voor indiening in een wetenschappelijk tijdschrift. Afhankelijk van de uitkomst van de studie zal verder onderzoek worden gepland om het effect van een cold face gelmasker te evalueren in een studie met gerandomiseerde controleproefopzet.