Tillämpning av vagal stimulering i exponerings- och reaktionsförebyggande syfte för tvångssyndrom

1. Bakgrund

   Tvångssyndrom (OCD) är ett tillstånd som är förknippat med återkommande påträngande, plågsamma tankar, bilder och uppmaningar som tvingar personen att utföra neutraliserande handlingar eller tankar i en sådan utsträckning att de avsevärt stör deras dagliga aktiviteter. Symtomen på OCD är förknippade med både subjektiva och objektiva tecken på ångest. Psykofysiologiska studier av OCD och andra ångeststörningar rapporterar ofta onormal sympathovagal balans med minskad parasympatisk eller vagal tonus och ökad sympatisk tonus (Hoehn-Saric et al 1995, Broderick et al 2013, Kawano et al 2012, Pittig et al 2013, Buhlmann et al 2007 , Blechert et al 2007, Friedman och Thayer 1998).

   Den första linjens behandling av tvångssyndrom är kognitiv beteendeterapi (KBT) som inkluderar exponerings- och responsprevention (ERP) när patienten testar sin rädsla utan att svara med tvångshandling (NICE Clinical Guideline 31). ERP-behandling i sig är ofta förknippad med betydande subjektiv ångest (Kellner et al 2012) med avhopp på upp till 20 % och endast minimal förbättring hos ytterligare 20 % av patienterna (Foa 2010). Olika behandlingsformer som minskar den subjektiva och fysiologiska besvären har använts vid behandling av ångeststörningar och symtom (Streeter et al 2012, Miu et al 2009, Gorman et al 2000) och liknande tillvägagångssätt kan öka graden av förbättring och efterlevnad av ERP-behandling vid OCD. De flesta försöken att minska ångeststressen fokuserar på att återupprätta den sympatovagala balansen genom att förstärka den vagala eller parasympatiska tonen och det har föreslagits att detta kan minska mobiliseringsbeteendena vid kamp eller flykt och förbättra känsloreglering (Austin et al 2007) ). Avsky är en känsla som är inblandad i att ha en betydande roll på ångeststörningar som OCD med rädsla för kontaminering (Moretz och McKay 2008). Det har visat sig ha endast ett begränsat svar på exponeringsterapi (Olatunji et al 2009) och kan associeras med ökat undvikande och minskad följsamhet vid exponeringar (Olatunji et al 2007), vilket möjligen kan bidra till sämre behandlingsresultat. Avsky kan associeras med förändringar i sympathovagal balans (Ottaviani et al 2013) men effekten av manövrar som påverkar denna balans har inte testats.

   Vagal tonus kan ökas med specifika procedurer som kallas vagala manövrar. Dessa inkluderar dykreflexen, Valsalva-manövern, tryck på ögongloben och halspulsådermassage, där dykreflexen är en av de mest effektiva (Arnold 1999). Dykreflexen är ett fylogenetiskt urgammalt fysiologiskt fenomen som tros underlätta överlevnad efter nedsänkning i kallt vatten genom bradykardi och perifer vasokonstriktion som omfördelar blodflödet till vitala organ (Gooden 1994). Den kombinerade bradykardi- och vasokonstriktionseffekten indikerar på komplex sympathovagal aktivering och själva bradykardin tros bero på central vagalaktivering (Stemper et al 2002). Den naturliga triggern för dykreflex inkluderar förändring av kroppsställning, apné och känsla av kall och våt yta i ansiktet och en kall känsla i ansiktet är tillräcklig för att framkalla vagala svar. Detta tros överföras av den oftalmiska grenen av trigeminusnerven och kan uppnås genom att använda kalla kompressioner eller kalla ansiktsgelmasker (Khurana et al. 1980).

   Det fysiologiska svaret under dykreflexen kan mätas genom att registrera fysiologiska standardmått såsom hjärtfrekvens, blodtryck eller hudkonduktans. Hjärtfrekvens och dess tolkning i termer av hjärtfrekvensvariabilitet används allt oftare för att utvärdera balansen mellan sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Oftast används frekvensdomänmetoden som tillåter differentiering av specifika frekvensband. Lågfrekvensbandet (LF) grupperar variabiliteten mellan 0,05-0,15Hz och tros representera den sympatiska hjärtkontrollen med långsammare omyeliniserade nervfibrer medan högfrekvensbandet (HF) inkluderar frekvenser mellan 0,15-0,4Hz återspeglar den parasympatiska eller vagala kontrollen med snabbare myeliniserade nervfibrer (Berntson et al 1997).

2. Studiens syfte

Syftet med studien är att utvärdera effekten av en enkel vagal manöver, det vill säga en kall ansiktsgelmaskapplicering, på subjektiva mått på ångest, avsky, styrka av tron ​​på besatthet, styrka av lust att utföra tvånget, styrka av tro på teori A/B och en ökning av känslan av att bli stöttad, beredskap att möta rädslan under ERP-behandlingen av OCD genom att använda en experimentell design med enstaka fall och att utforska sambandet mellan subjektiva mått och sympathovagal balans mätt med hjärtfrekvens variabilitet. Vår hypotes är att:

1. ERP med applicering av kall gel ansiktsmask (tillstånd B) kommer att förknippas med snabbare minskning av visuella analoga skalor av ångest, avsky, styrka av tron ​​på besatthet, styrka av trängsel att utföra tvånget, styrka i tron ​​på teori A/B och en ökning av känslan av att få stöd, beredskap att möta rädslan jämfört med ERP som vanligt med att helt enkelt motstå det tvångsmässiga beteendet (villkor C).
2. Ökning av vagal tonus som dokumenterats av mätningar av hjärtfrekvensvariabilitet kommer att korrelera med effekten på visuella analoga skalor av ångest, avsky, styrka av tron ​​på besatthet, styrka av lust att utföra tvånget, styrka i tron ​​på teori A/B, känsla av att få stöd och beredskap att möta rädslan.

3. Metoder

i. Deltagare: Deltagare kommer att rekryteras från Anxiety Disorders Residential Unit (ADRU), Bethlem Royal Hospital. Alla patienter som tas in på ADRU har möjlighet att samtycka till att bli kontaktade om deltagande i forskningsstudier. Endast patienter som tagits in på ADRU för behandling av OCD och som lämnat sådant initialt samtycke kommer att kontaktas av Dr Roman Duncko angående det skriftliga informerade samtycket att delta i denna studie.

ii. Procedur och design: På varje dag av studien kommer terapin att börja med baslinjefasen (villkor A) och registrera de psykologiska (visuella analoga skalorna för ångest, avsky, tro på tvångstankar, styrka av tvångsdrift, styrka i teorin A/B, Känsla av att få stöd, Beredskap att möta rädslan) och fysiologiska åtgärder (HR-registrering) med 3-5 på varandra följande 5 minuters intervall eller tills stabila baslinjemått uppnås. Därefter kommer deltagaren att fortsätta med interventionsfasen genom att tillämpa ERP med användning av triggers som identifieras i deras individuella hierarki. Varje ERP-session kommer att följa samma struktur genom att först erhålla sessionens baslinje vid 3 tidpunkter, sedan exponering för att trigga och fortsätta med att förhindra respons medan den kalla ansiktsmasken appliceras i 5 minuter (villkor B) eller utan att använda ansiktsmasken (villkor C). Psykologiska och fysiologiska mätningar kommer att erhållas med 5 minuters intervall tills du återgår till sessionens baslinje. ERP-sessioner kommer att följa i omväxlande ordning under 4 sessioner per dag (Dag 1: ABCBC, Dag 2: ABCCB, Dag 3: ABCBC). Alla baslinje- och exponeringsmått kommer att registreras av utredaren som kommer att följa med deltagaren under proceduren. Kalla ansiktsgelmasker kommer att förvaras i kylen på ADRU och kommer att vara tillgängliga för deltagaren vid behov.

iii. Psykologiska mått: Visuella analoga skalor för mätning av svårighetsgraden av Ångest, Avsky, Styrka i tron ​​på besatthet, Styrka av lust att utföra tvånget, Styrka i tron ​​på teori A/B, Styrka i tron ​​på teori A/B, Känslan av Om du får stöd kommer deltagaren att använda beredskap att möta rädslan vid tidpunkter enligt ovan. Utöver detta kommer deltagaren att utvärderas för sina kliniska symtom (YBOCS, OCI) veckovis som en del av sin standardbehandlingsplan.

På studiens sista dag kommer deltagarna att ombes fylla i kundnöjdhetsfrågeformuläret baserat på (Larsen et al 1979) för att utforska genomförbarheten och acceptansen av appliceringen av kall ansiktsgelmask under ERP.

iv. Fysiologiska åtgärder: Analys av hjärtfrekvensvariabilitet kommer att utföras på data som registrerats med en Polar RS800CX-pulsmätare med hjälp av en H2-bröstsensor. Polarmonitorer har testats mot vanlig klinisk EKG-utrustning och befunnits vara lämpliga för hjärtfrekvensvariabilitetsanalys (Vanderlei et al 2008). På morgonen på studiedagen kommer deltagarna att placera Polar-pulssensorn på bröstet med hjälp av det elastiska bandet. De kommer att få instruktioner om hur man använder pulsmätarklockan Polar RS800CX för att registrera hjärtfrekvensen och trycka på markeringsknappen vid specifika tidpunkter under varje procedur. I slutet av varje studiedag kommer data att laddas ner från pulsmätarens klocka och 3 tidsintervall på 2 minuter kommer att identifieras: i början av tillståndet - tid 0, i början av proceduren - tid 15, i slutet av villkoret - tid 45. Tidsintervall kommer att screenas för artefakter och användas för hjärtfrekvensvariabilitetsanalys med hjälp av fristående analysmjukvara (Niskanen et al 2004). Variabler som väljs för analys inkluderar hjärtfrekvens per minut, tidsdomänmått (RMSSD, NN50) och frekvensdomänmått (nLF vid 0,05-0,15Hz, nHF vid 0,15-0,04 Hz, LF/HF).

v. Dataanalys: Data kommer initialt att utvärderas genom visuell inspektion för varje deltagare individuellt. Därefter kommer värden som erhållits för ett specifikt tidsintervall och fas att beräknas som medelvärde bland alla deltagare och återigen utvärderas genom visuell inspektion. Procentandel av icke-överlappande dataanalys kommer att utföras för att upptäcka statistiskt signifikant förändring mellan baslinjen och interventionsfasen. Pearsons korrelation kommer att användas för korrelationsanalyser.

4. Projekttidtabell

Projektet är planerat att pågå under 6-12 månader beroende på rekryteringstakten av deltagare.

5. Expertis i team

Dr David Veale är konsultpsykiater i kognitiv beteendeterapi vid South London and Maudsley Trust och hederslektor vid Institute of Psychiatry, Kings College London. Specialismer inkluderar tvångssyndrom.

Dr Roman Duncko, PhD är en ST5-praktikant i allmän vuxenpsykiatri vid South London and Maudsley Trust med långvarigt forskningsintresse för ångeststörningar och det autonoma nervsystemets funktion.

6. Etiska överväganden

Alla etiska överväganden beskrivs i deltagarinformationen och samtyckesformuläret som kommer att distribueras till deltagarna. Alla patienter som tas in på ARDU och som uppfyller inklusionskriterierna kommer att kontaktas om att delta i studien. Alla deltagare måste underteckna ett informerat samtycke för att delta. All information och data som erhållits under studien kommer att hållas strikt konfidentiellt. Vid rekrytering kommer varje deltagare att tilldelas en anonym kod och listorna som länkar koden med personlig identifieringsinformation kommer att hållas säkra och åtskilda från data. Endast huvudutredaren och forskare auktoriserade av PI kommer att ha tillgång till identifieringslistorna. Varje deltagare kommer att genomgå samma procedurer med något varierande ordning. Inget bedrägeri kommer att användas och deltagarna kommer att informeras om exakt vad studien handlar om. Alla deltagare kommer att informeras vid tidpunkten för samtycke till deltagande att de kan dra sig ur studien när som helst och att detta inte kommer att påverka den vård de kommer att få.

7. Spridning och genomförande

Resultaten av studien kommer att användas för poster och/eller muntliga presentationer vid lämpliga konferenser och för att förbereda ett manuskript för inlämning i en vetenskaplig tidskrift. Beroende på resultatet av studien kommer ytterligare forskning att planeras för att utvärdera effekten av kall ansiktsgelmask i en studie med randomiserad kontrollstudiedesign.