Anvendelse af vagal stimulation i eksponering og responsforebyggelse for obsessiv-kompulsiv lidelse

1. Baggrund

   Obsessive Compulsive Disorder (OCD) er en tilstand, der er forbundet med tilbagevendende påtrængende forstyrrende tanker, billeder og opfordringer, der tvinger personen til at udføre neutraliserende handlinger eller tanker i et omfang, der væsentligt forstyrrer deres daglige aktiviteter. Symptomerne på OCD er forbundet med både subjektive og objektive tegn på nød. Psykofysiologiske undersøgelser af OCD og andre angstlidelser rapporterer ofte om unormal sympathovagal balance med nedsat parasympatisk eller vagal tonus og øget sympatisk tonus (Hoehn-Saric et al 1995, Broderick et al 2013, Kawano et al 2012, Pittig et al 2013, Buhlmann et al 2007 et al. , Blechert et al 2007, Friedman og Thayer 1998).

   Førstelinjebehandlingen af ​​OCD er kognitiv adfærdsterapi (CBT), som omfatter eksponerings- og responsforebyggelse (ERP), når patienten afprøver sin frygt uden at reagere ved tvangshandling (NICE Clinical Guideline 31). Selve ERP-behandling er ofte forbundet med betydelig subjektiv lidelse (Kellner et al 2012) med frafaldsrater på op til 20 % og kun minimal forbedring hos yderligere 20 % af patienterne (Foa 2010). Forskellige behandlingsformer, der reducerer den subjektive og fysiologiske lidelse, er blevet brugt til behandling af angstlidelser og symptomer (Streeter et al. 2012, Miu et al. 2009, Gorman et al. 2000), og en lignende tilgang kunne øge graden af ​​forbedring og overholdelse af ERP-behandling i OCD. De fleste af forsøgene på at reducere angst ved angst fokuserer på at genetablere den sympathovagale balance ved at forstærke den vagale eller parasympatiske tonus, og det er blevet foreslået, at dette kan reducere mobiliseringsadfærden ved kamp eller flugt-respons og forbedre følelsesregulering (Austin et al. 2007) ). Afsky er en følelse, der er involveret i at spille en væsentlig rolle på angstlidelser såsom OCD med kontamineringsfrygt (Moretz og McKay 2008). Det har vist sig kun at have begrænset respons på eksponeringsterapi (Olatunji et al 2009) og kan være forbundet med øget undgåelse og reduceret compliance med eksponeringer (Olatunji et al 2007), hvilket muligvis bidrager til et dårligere behandlingsresultat. Afsky kan være forbundet med ændringer i sympathovagal balance (Ottaviani et al 2013), men effekten af ​​manøvrer, der påvirker denne balance, er ikke blevet testet.

   Vagal tonus kan øges med specifikke procedurer kaldet vagale manøvrer. Disse omfatter dykkerrefleksen, Valsalva-manøvren, tryk på øjeæblet og sinus-carotismassage, hvor dykkerrefleksen er en af ​​de mest effektive (Arnold 1999). Dykkerrefleksen er et fylogenetisk ældgammelt fysiologisk fænomen, der menes at lette overlevelse efter nedsænkning i koldt vand gennem bradykardi og perifer vasokonstriktion, der omfordeler blodgennemstrømningen til vitale organer (Gooden 1994). Den kombinerede bradykardi og vasokonstriktionseffekt indikerer kompleks sympathovagal aktivering, og selve bradykardien menes at skyldes central vagal aktivering (Stemper et al 2002). Den naturlige trigger for dykkerrefleks inkluderer ændring i kropsposition, apnø og fornemmelse af kold og våd overflade i ansigtet, og en kold fornemmelse i ansigtet er tilstrækkelig til at fremkalde vagale reaktioner. Dette menes at blive overført af den oftalmiske gren af ​​trigeminusnerven og kan opnås ved at bruge kolde kompressioner eller kolde ansigtsgelmasker (Khurana et al. 1980).

   Den fysiologiske respons under dykkerrefleks kan måles ved at registrere standard fysiologiske mål såsom hjertefrekvens, blodtryk eller hudledningsevne. Hjertefrekvens og dens fortolkning i form af pulsvariabilitet bliver mere og mere brugt til at evaluere balancen mellem sympatisk og parasympatisk nervesystem. Hyppigst anvendt er frekvensdomænetilgangen, som gør det muligt at differentiere specifikke frekvensbånd. Lavfrekvensbåndet (LF) grupperer variabiliteten mellem 0,05-0,15Hz og menes at repræsentere den sympatiske hjertekontrol med langsommere umyelinerede nervefibre, mens højfrekvensbåndet (HF) inkluderer frekvenser mellem 0,15-0,4Hz afspejler den parasympatiske eller vagale kontrol med hurtigere myeliniserede nervefibre (Berntson et al 1997).

2. Undersøgelsens mål

Formålet med undersøgelsen er at evaluere effekten af ​​en simpel vagal manøvre, det vil sige en påføring af en kold ansigtsgelmaske, på subjektive målinger af Angst, Afsky, Styrke af tro på besættelse, Styrke af trang til at udføre tvang, Styrke af tro på teori A/B og en stigning i følelsen af ​​at blive støttet, parathed til at imødegå frygten under ERP-behandlingen af ​​OCD ved at bruge et enkelt case-serie eksperimentelt design og at udforske forholdet mellem subjektive mål og sympathovagal balance målt ved hjertefrekvens variabilitet. Vores hypotese er, at:

1. ERP med påføring af kold gel ansigtsmaske (Betingelse B) vil være forbundet med hurtigere reduktion af visuelle analoge skalaer af Angst, Afsky, Styrke af tro på besættelse, Styrke af trang til at udføre tvangen, Styrke af tro på teori A/B og en stigning i følelsen af ​​at blive støttet, parathed til at møde frygten sammenlignet med ERP som sædvanligt med blot at modstå den tvangsmæssige adfærd (Betingelse C).
2. Forøgelse i vagal tonus som dokumenteret ved måling af hjertefrekvensvariabilitet vil korrelere med effekten på visuelle analoge skalaer af Angst, Afsky, Styrke af tro på besættelse, Styrke af trang til at udføre tvang, Styrke af tro på teori A/B, Følelse at blive støttet og parat til at møde frygten.

3. Metoder

jeg. Deltagere: Deltagerne vil blive rekrutteret fra Anxiety Disorders Residential Unit (ADRU), Bethlem Royal Hospital. Alle patienter indlagt på ADRU har mulighed for at give samtykke til at blive kontaktet om deltagelse i forskningsstudier. Kun patienter indlagt på ADRU til behandling af OCD, som har givet et sådant indledende samtykke, vil blive kontaktet af Dr. Roman Duncko vedrørende det skriftlige informerede samtykke til at deltage i denne undersøgelse.

ii. Procedure og design: På hver dag af undersøgelsen vil terapien begynde med baseline-fasen (betingelse A) og registrere de psykologiske (visuelle analoge skalaer for Angst, Afsky, Tro på besættelse, Styrke af trang til tvang, Styrke af tro på teori A/B, Følelse af at blive støttet, Beredskab til at se frygten i øjnene) og fysiologiske foranstaltninger (HR-registrering) med 3-5 på hinanden følgende 5min intervaller eller indtil stabile baseline mål er opnået. Derefter vil deltageren fortsætte med interventionsfasen ved at anvende ERP med brug af triggere som identificeret på deres individuelle hierarki. Hver ERP-session vil følge den samme struktur ved først at opnå sessionens baseline på 3 tidspunkter, derefter eksponering for at udløse og fortsætte med at forhindre responsen, mens den kolde ansigtsmaske påføres i 5 minutter (Betingelse B) eller uden brug af ansigtsmasken (Betingelse C). Psykologiske og fysiologiske målinger vil blive opnået med 5 minutters intervaller indtil tilbagevenden til sessionens baseline. ERP-sessioner vil følge i skiftende rækkefølge i 4 sessioner om dagen (Dag 1: ABCBC, Dag 2: ABCCB, Dag 3: ABCBC). Alle baseline- og eksponeringsmål vil blive registreret af investigator, som vil ledsage deltageren under proceduren. Kolde ansigtsgelmasker vil blive opbevaret i køleskabet på ADRU og vil være tilgængelige for deltageren efter behov.

iii. Psykologiske mål: Visuelle analoge skalaer til måling af sværhedsgraden af ​​Angst, Afsky, Styrke af tro på besættelse, Styrke af trang til at udføre tvangen, Styrke af tro på teori A/B, Styrke af tro på teori A/B, Følelse af bliver støttet, vil Beredskab til at se frygten blive brugt af deltageren på tidspunkter som specificeret ovenfor. Ud over dette vil deltageren blive vurderet for deres kliniske symptomer (YBOCS, OCI) på ugentlig basis som en del af deres standardbehandlingsplan.

På den sidste dag af undersøgelsen vil deltagerne blive bedt om at udfylde kundetilfredshedsspørgeskemaet baseret på (Larsen et al. 1979) for at udforske gennemførligheden og acceptabiliteten af ​​påføringen af ​​en kold ansigtsgelmaske under ERP.

iv. Fysiologiske mål: Hjertefrekvensvariabilitetsanalyse vil blive udført på data optaget med en Polar RS800CX-pulsmåler ved hjælp af en H2-brystsensor. Polar-monitorer er blevet testet i forhold til standard klinisk EKG-udstyr og fundet egnet til analyse af hjertefrekvensvariabilitet (Vanderlei et al. 2008). Om morgenen på studiedagen vil deltagerne placere Polar-pulsmåleren på deres bryst ved hjælp af den elastiske rem. De vil blive instrueret i, hvordan man bruger pulsuret Polar RS800CX til at registrere pulsen og trykke på mærkeoptageknappen på bestemte tidspunkter under hver procedure. Ved slutningen af ​​hver undersøgelsesdag vil dataene blive downloadet fra pulsmålerens ur, og 3 tidsintervaller på 2 minutter vil blive identificeret: i begyndelsen af ​​tilstanden - tidspunkt 0, ved begyndelsen af ​​proceduren - tidspunkt 15, i slutningen af ​​betingelsen - tid 45. Tidsintervaller vil blive screenet for artefakter og brugt til analyse af hjertefrekvensvariabilitet ved hjælp af selvstændig analysesoftware (Niskanen et al 2004). Variabler, der vælges til analyse vil omfatte hjertefrekvens pr. minut, tidsdomænemål (RMSSD, NN50) og frekvensdomænemål (nLF ved 0,05-0,15Hz, nHF ved 0,15-0,04 Hz, LF/HF).

v. Dataanalyse: Data vil indledningsvis blive evalueret ved visuel inspektion for hver deltager individuelt. Derefter vil værdier opnået for et bestemt tidsinterval og fase blive gennemsnittet blandt alle deltagere og igen evalueret ved visuel inspektion. Procentdel af ikke-overlappende dataanalyse vil blive udført for at påvise statistisk signifikant ændring mellem baseline- og interventionsfasen. Pearsons korrelation vil blive brugt til korrelationsanalyser.

4. Projekttidsplan

Projektet er planlagt til at løbe i 6-12 måneder afhængig af rekrutteringshastigheden af ​​deltagere.

5. Ekspertise i team

Dr. David Veale er konsulentpsykiater i kognitiv adfærdsterapi ved South London and Maudsley Trust og æreslektor ved Institute of Psychiatry, Kings College London. Specialer omfatter tvangslidelser.

Dr. Roman Duncko, PhD er ST5-elev i generel voksenpsykiatri ved South London and Maudsley Trust med langsigtet forskningsinteresse i angstlidelser og det autonome nervesystems funktion.

6. Etiske overvejelser

Alle etiske overvejelser er beskrevet i deltagerinformations- og samtykkeformularen, som vil blive distribueret til deltagerne. Alle patienter indlagt på ARDU, som opfylder inklusionskriterierne, vil blive kontaktet angående deltagelse i undersøgelsen. Alle deltagere skal underskrive et informeret samtykke for at deltage. Alle oplysninger og data indhentet i løbet af undersøgelsen vil blive holdt strengt fortroligt. Ved rekruttering vil hver deltager blive tildelt en anonym kode, og listerne, der forbinder koden med personlige identifikationsoplysninger, vil blive holdt sikre og adskilt fra dataene. Kun den primære efterforsker og forskere godkendt af PI vil have adgang til identifikationslisterne. Hver deltager vil gennemgå de samme procedurer med lidt variabel rækkefølge. Der vil ikke blive brugt bedrageri, og deltagerne vil blive informeret om præcis, hvad undersøgelsen handler om. Alle deltagere vil på tidspunktet for samtykke til deltagelse blive informeret om, at de til enhver tid kan trække sig fra undersøgelsen, og at dette ikke vil påvirke den pleje, de vil modtage.

7. Formidling og implementering

Resultaterne af undersøgelsen vil blive brugt til postere og/eller mundtlige præsentationer på passende konferencer og til at udarbejde et manuskript til indsendelse i et videnskabeligt tidsskrift. Afhængig af resultatet af undersøgelsen vil der blive planlagt yderligere forskning for at evaluere effekten af ​​kold ansigtsgelmaske i et studie med randomiseret kontrolforsøgsdesign.