Aplikace vagové stimulace v prevenci expozice a reakce na obsedantně kompulzivní poruchu

1. Pozadí

   Obsedantně kompulzivní porucha (OCD) je stav spojený s opakujícími se intruzivními stresujícími myšlenkami, představami a nutkáním nutící osobu k provádění neutralizačních činů nebo myšlenek do té míry, že významně narušují její každodenní aktivity. Příznaky OCD jsou spojeny se subjektivními i objektivními známkami úzkosti. Psychofyziologické studie OCD a jiných úzkostných poruch často uvádějí abnormální sympatovagální rovnováhu se sníženým tonusem parasympatiku nebo vagu a zvýšeným tonusem sympatiku (Hoehn-Saric et al 1995, Broderick et al 2013, Kawano et al 2012, Pittig et al 2013, Buhlmann et al. , Blechert a kol. 2007, Friedman a Thayer 1998).

   První linií léčby OCD je kognitivní behaviorální terapie (CBT), která zahrnuje prevenci expozice a reakce (ERP), kdy pacient testuje své obavy, aniž by reagoval kompulzivním jednáním (klinický pokyn NICE 31). Samotná léčba ERP je často spojena s významným subjektivním stresem (Kellner et al 2012) s mírou předčasného ukončení léčby až 20 % a pouze minimálním zlepšením u dalších 20 % pacientů (Foa 2010). Při léčbě úzkostných poruch a symptomů byly použity různé způsoby léčby snižující subjektivní a fyziologické potíže (Streeter a kol. 2012, Miu a kol. 2009, Gorman a kol. 2000) a podobný přístup by mohl zvýšit míru zlepšení a adherenci k léčbě ERP. v OCD. Většina pokusů o snížení úzkosti při úzkosti se zaměřuje na znovunastolení sympatovagální rovnováhy posílením tonusu vagu nebo parasympatiku a bylo navrženo, že to může snížit mobilizační chování reakce na boj nebo útěk a zlepšit regulaci emocí (Austin et al 2007 ). Znechucení je emoce, o které se předpokládá, že hraje významnou roli u úzkostných poruch, jako je OCD s obavami z kontaminace (Moretz a McKay 2008). Bylo prokázáno, že má pouze omezenou odezvu na expoziční terapii (Olatunji et al 2009) a může být spojen se zvýšeným vyhýbáním se expozici a sníženou compliance s expozicí (Olatunji et al 2007), což může přispět k horšímu výsledku léčby. Znechucení může být spojeno se změnami sympatovagální rovnováhy (Ottaviani et al 2013), ale vliv manévrů ovlivňujících tuto rovnováhu nebyl testován.

   Vagový tonus lze zvýšit pomocí specifických postupů nazývaných vagové manévry. Patří mezi ně potápěčský reflex, Valsalvův manévr, tlak na oční bulvu a masáž karotického sinu, přičemž potápěčský reflex je jedním z nejúčinnějších (Arnold 1999). Potápěčský reflex je fylogeneticky starodávný fyziologický jev, o kterém se věří, že usnadňuje přežití po ponoření do studené vody prostřednictvím bradykardie a periferní vazokonstrikce, která redistribuuje průtok krve do životně důležitých orgánů (Gooden 1994). Kombinovaný účinek bradykardie a vazokonstrikce ukazuje na komplexní aktivaci sympatovagální oblasti a bradykardie samotná je pravděpodobně způsobena centrální aktivací vagu (Stemper et al 2002). Přirozeným spouštěčem potápěčského reflexu je změna polohy těla, apnoe a pocit chladného a vlhkého povrchu na obličeji a pocit chladu na obličeji je dostatečný k vyvolání vagové reakce. Předpokládá se, že se to přenáší oftalmickou větví trojklaného nervu a lze toho dosáhnout použitím studených kompresí nebo studených gelových masek na obličej (Khurana et al. 1980).

   Fyziologická odezva během potápěčského reflexu může být měřena zaznamenáváním standardních fyziologických měření, jako je srdeční frekvence, krevní tlak nebo vodivost kůže. Srdeční frekvence a její interpretace z hlediska variability srdeční frekvence se stále častěji využívá k hodnocení rovnováhy mezi sympatickým a parasympatickým nervovým systémem. Nejčastěji se používá frekvenční doménový přístup, který umožňuje rozlišovat konkrétní frekvenční pásma. Nízkofrekvenční (LF) pásmo seskupuje variabilitu mezi 0,05-0,15Hz a předpokládá se, že představuje sympatickou srdeční kontrolu s pomalejšími nemyelinizovanými nervovými vlákny, zatímco vysokofrekvenční (HF) pásmo zahrnující frekvence mezi 0,15-0,4 Hz odráží parasympatikus nebo vagovou kontrolu s rychlejšími myelinizovanými nervovými vlákny (Berntson et al 1997).

2. Cíle studie

Cílem studie je vyhodnotit účinek jednoduchého vagového manévru, kterým je aplikace studené gelové masky na obličej, na subjektivní míry úzkosti, znechucení, síly víry v posedlost, síly nutkání provést nutkání, síly víra v teorii A/B a zvýšení pocitu podpory, připravenost čelit strachu během ERP léčby OCD pomocí experimentálního designu série jednotlivých případů a prozkoumat vztah mezi subjektivními měřítky a sympatovagální rovnováhou měřenou srdeční frekvencí variabilita. Naše hypotéza je, že:

1. ERP s aplikací studené gelové obličejové masky (podmínka B) bude spojena s rychlejší redukcí vizuálních analogových škál Úzkost, Znechucení, Síla víry v posedlost, Síla nutkání provést nutkání, Síla víry v teorii A/B a zvýšení pocitu podpory, připravenosti čelit strachu ve srovnání s ERP jako obvykle s jednoduchým odoláváním nutkavému chování (podmínka C).
2. Zvýšení tonusu vagu, jak je dokumentováno měřením variability srdeční frekvence, bude korelovat s účinkem na vizuální analogové škály úzkosti, znechucení, síle víry v posedlost, síle nutkání provést nutkání, síle víry v teorii A/B, pocitu podpory a připravenosti čelit strachu.

3. Metody

i. Účastníci: Účastníci budou rekrutováni z rezidenční jednotky pro úzkostné poruchy (ADRU), Bethlem Royal Hospital. Všichni pacienti přijatí do ADRU mají možnost souhlasit s tím, aby byli kontaktováni ohledně účasti ve výzkumných studiích. Dr. Roman Duncko bude oslovovat pouze pacienty přijaté do ADRU k léčbě OCD, kteří poskytli takový počáteční souhlas, ohledně písemného informovaného souhlasu s účastí v této studii.

ii. Postup a design: Každý den studie začne terapie základní fází (stav A) a zaznamená psychologické (vizuální analogové škály úzkosti, znechucení, víry v posedlost, síly nutkání k donucení, síly víry v teorii A/B, Pocit podpory, Připravenost čelit strachu) a fyziologická opatření (HR záznam) v 3-5 po sobě jdoucích 5minutových intervalech nebo dokud není dosaženo stabilních základních hodnot. Poté bude účastník pokračovat fází intervence aplikací ERP s použitím spouštěčů, jak jsou uvedeny v jejich individuální hierarchii. Každá relace ERP bude mít stejnou strukturu tím, že se nejprve získá základní čára relace ve 3 časových bodech, poté se expozice spustí a pokračuje se zabráněním odpovědi při aplikaci studené obličejové masky po dobu 5 minut (podmínka B) nebo bez použití masky (stav C). Psychologická a fyziologická měření budou prováděna v 5minutových intervalech až do návratu k základní linii relace. ERP relace budou následovat ve střídavém pořadí po 4 relace za den (1. den: ABCBC, 2. den: ACBCB, 3. den: ABCBC). Všechna měření základní linie a expozice zaznamená zkoušející, který bude účastníka během procedury doprovázet. Studené gelové masky na obličej budou uloženy v lednici na ADRU a budou k dispozici účastníkovi dle potřeby.

iii. Psychologická měření: Vizuální analogové škály pro měření závažnosti úzkosti, znechucení, síly víry v posedlost, síly nutkání provést nutkání, síly víry v teorii A/B, síly víry v teorii A/B, pocit je podporována připravenost čelit strachu účastníkem ve výše specifikovaných časových bodech. Kromě toho bude účastník každý týden v rámci svého standardního léčebného plánu hodnocen na klinické symptomy (YBOCS, OCI).

Poslední den studie budou účastníci požádáni, aby vyplnili Dotazník spokojenosti klienta na základě (Larsen et al 1979), aby prozkoumali proveditelnost a přijatelnost aplikace studené gelové masky na obličej během ERP.

iv. Fyziologická měření: Analýza variability srdeční frekvence bude provedena na datech zaznamenaných monitorem srdeční frekvence Polar RS800CX pomocí hrudního senzoru H2. Monitory Polar byly testovány proti standardnímu klinickému EKG zařízení a bylo zjištěno, že jsou vhodné pro analýzu variability srdeční frekvence (Vanderlei et al 2008). Ráno v den studia si účastníci umístí snímač srdečního tepu Polar na hrudník pomocí elastického popruhu. Budou instruováni, jak používat hodinky s monitorem srdečního tepu Polar RS800CX k záznamu srdečního tepu a stisknout tlačítko záznamu značky v určitých časech během každého postupu. Na konci každého studijního dne budou data stažena z hodinek monitoru srdečního tepu a budou identifikovány 3 časové intervaly po 2 minutách: na začátku stavu - čas 0, na začátku procedury - čas 15, na konci podmínky - čas 45. Časové intervaly budou skrínovány na artefakty a použity pro analýzu variability srdeční frekvence pomocí samostatného analytického softwaru (Niskanen et al 2004). Proměnné vybrané pro analýzu budou zahrnovat srdeční frekvenci za minutu, měření v časové oblasti (RMSSD, NN50) a měření ve frekvenční oblasti (nLF při 0,05-0,15 Hz, nHF při 0,15-0,04Hz, LF/HF).

v. Analýza dat: Data budou nejprve vyhodnocena vizuální kontrolou pro každého účastníka individuálně. Poté budou hodnoty získané pro konkrétní časový interval a fázi zprůměrovány mezi všechny účastníky a opět vyhodnoceny vizuální kontrolou. Procento nepřekrývajících se dat bude provedeno za účelem zjištění statisticky významné změny mezi základní linií a fází intervence. Pro korelační analýzy bude použita Pearsonova korelace.

4. Harmonogram projektu

Projekt je plánován na 6-12 měsíců v závislosti na míře náboru účastníků.

5. Odbornost v týmu

Dr. David Veale je konzultantem psychiatra v kognitivně behaviorální terapii v South London a Maudsley Trust a čestným docentem na Institutu psychiatrie, Kings College London. Specializace zahrnují obsedantně kompulzivní poruchu.

Dr. Roman Duncko, PhD je stážistou ST5 v oboru General Adult Psychiatry at South London and Maudsley Trust s dlouhodobým výzkumným zájmem o úzkostné poruchy a funkci autonomního nervového systému.

6. Etické úvahy

Všechny etické aspekty jsou uvedeny ve formuláři pro informace a souhlas účastníka, který bude rozeslán účastníkům. Všichni pacienti přijatí do ARDU, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou osloveni ohledně účasti ve studii. Všichni účastníci budou muset podepsat informovaný souhlas s účastí. Všechny informace a údaje získané během studie budou přísně důvěrné. Při náboru bude každému účastníkovi přidělen anonymní kód a seznamy spojující kód s osobními identifikačními údaji budou zabezpečeny a odděleny od údajů. K identifikačním seznamům bude mít přístup pouze hlavní zkoušející a výzkumní pracovníci pověření PI. Každý účastník podstoupí stejné procedury s mírně variabilním pořadím. Nebude použito žádného podvodu a účastníci budou informováni, o čem přesně studie je. Všichni účastníci budou v okamžiku poskytnutí souhlasu s účastí informováni, že mohou ze studie kdykoli odstoupit a že to nebude mít vliv na péči, které se jim dostane.

7. Šíření a implementace

Výsledky studie budou použity pro posterové a/nebo ústní prezentace na vhodných konferencích a pro přípravu rukopisu k předložení ve vědeckém časopise. V závislosti na výsledku studie bude naplánován další výzkum k vyhodnocení účinku studené gelové masky na obličej ve studii s randomizovaným kontrolním studiem.