Zastosowanie stymulacji nerwu błędnego w zapobieganiu ekspozycji i odpowiedzi na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

1. Tło

   Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) to stan związany z nawracającymi, natrętnymi, niepokojącymi myślami, obrazami i popędami, które zmuszają osobę do wykonywania neutralizujących działań lub myśli w stopniu znacząco zakłócającym jej codzienne czynności. Objawy OCD są związane zarówno z subiektywnymi, jak i obiektywnymi oznakami dystresu. Badania psychofizjologiczne OCD i innych zaburzeń lękowych często wskazują na nieprawidłową równowagę współczulno-wagalną ze zmniejszonym napięciem przywspółczulnym lub nerwu błędnego i zwiększonym napięciem współczulnym (Hoehn-Saric i wsp. 1995, Broderick i wsp. 2013, Kawano i wsp. 2012, Pittig i wsp. 2013, Buhlmann i wsp. 2007) , Blechert i in. 2007, Friedman i Thayer 1998).

   Leczeniem pierwszego rzutu OCD jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT), która obejmuje zapobieganie ekspozycji i reakcji (ERP), gdy pacjent testuje swoje lęki bez reagowania w sposób kompulsywny (NICE Wytyczna kliniczna 31). Samo leczenie ERP często wiąże się ze znacznym subiektywnym cierpieniem (Kellner i in. 2012) z odsetkiem rezygnacji do 20% i jedynie minimalną poprawą u kolejnych 20% pacjentów (Foa 2010). W leczeniu zaburzeń i objawów lękowych stosowano różne metody leczenia zmniejszające subiektywny i fizjologiczny niepokój (Streeter i in. 2012, Miu i in. 2009, Gorman i in. 2000), a podobne podejście może zwiększyć tempo poprawy i przestrzeganie leczenia ERP w OCD. Większość prób zmniejszenia stresu w lęku koncentruje się na przywróceniu równowagi współczulno-wagalnej poprzez wzmocnienie napięcia nerwu błędnego lub przywspółczulnego i sugerowano, że może to zmniejszyć zachowania mobilizacyjne reakcji walki lub ucieczki i poprawić regulację emocji (Austin i in. 2007 ). Wstręt jest emocją, która odgrywa znaczącą rolę w zaburzeniach lękowych, takich jak OCD z obawami przed zanieczyszczeniem (Moretz i McKay 2008). Wykazano, że ma ona jedynie ograniczoną odpowiedź na terapię ekspozycyjną (Olatunji i in. 2009) i może być związana ze zwiększonym unikaniem i zmniejszoną zgodnością z ekspozycjami (Olatunji i in. 2007), co może przyczynić się do gorszych wyników leczenia. Wstręt może być związany ze zmianami w równowadze współczulno-wagalnej (Ottaviani i in. 2013), ale wpływ manewrów wpływających na tę równowagę nie został zbadany.

   Napięcie nerwu błędnego można zwiększyć za pomocą specjalnych procedur zwanych manewrami nerwu błędnego. Należą do nich odruch nurkowania, manewr Valsalvy, ucisk na gałkę oczną i masaż zatoki szyjnej, przy czym odruch nurkowania jest jednym z najskuteczniejszych (Arnold 1999). Odruch nurkowania jest filogenetycznie starożytnym zjawiskiem fizjologicznym, które uważa się za ułatwiające przeżycie po zanurzeniu w zimnej wodzie poprzez bradykardię i skurcz naczyń obwodowych, redystrybuujące przepływ krwi do ważnych organów (Gooden 1994). Połączony efekt bradykardii i zwężenia naczyń wskazuje na złożoną aktywację współczulno-wagalną i uważa się, że sama bradykardia jest spowodowana centralną aktywacją nerwu błędnego (Stemper i wsp. 2002). Naturalnym wyzwalaczem odruchu nurkowego jest zmiana pozycji ciała, bezdech oraz uczucie zimnej i mokrej powierzchni na twarzy, a uczucie zimna na twarzy jest wystarczające do wywołania odpowiedzi nerwu błędnego. Uważa się, że jest to przenoszone przez gałązkę oczną nerwu trójdzielnego i można to osiągnąć za pomocą zimnych ucisków lub zimnych masek żelowych na twarz (Khurana i wsp. 1980).

   Reakcję fizjologiczną podczas odruchu nurkowego można zmierzyć, rejestrując standardowe pomiary fizjologiczne, takie jak tętno, ciśnienie krwi lub przewodnictwo skóry. Częstość akcji serca i jej interpretacja w kategoriach zmienności rytmu serca jest coraz częściej wykorzystywana do oceny równowagi pomiędzy współczulnym i przywspółczulnym układem nerwowym. Najczęściej stosowane jest podejście w dziedzinie częstotliwości, które pozwala na rozróżnienie określonych pasm częstotliwości. Pasmo niskiej częstotliwości (LF) grupuje zmienność między 0,05-0,15 Hz i uważa się, że reprezentuje współczulną kontrolę serca z wolniejszymi niezmielinizowanymi włóknami nerwowymi, podczas gdy pasmo wysokich częstotliwości (HF) obejmuje częstotliwości między 0,15-0,4 Hz odzwierciedla kontrolę przywspółczulną lub nerwu błędnego z szybszymi mielinowanymi włóknami nerwowymi (Berntson i wsp. 1997).

2. Cele badania

Celem pracy jest ocena wpływu prostego manewru błędnego, jakim jest nałożenie zimnej maski żelowej na twarz, na subiektywne pomiary Lęku, Wstrętu, Siły przekonania o obsesji, Siły popędu do wykonania przymusu, Siły wiara w Teorię A/B i wzrost Poczucia bycia wspieranym, Gotowość do zmierzenia się ze strachem podczas ERP leczenia OCD poprzez zastosowanie schematu eksperymentalnego serii pojedynczych przypadków i zbadanie związku między subiektywnymi pomiarami a równowagą współczulno-wagalną mierzoną częstością akcji serca zmienność. Nasza hipoteza jest taka, że:

1. ERP z zastosowaniem maski na twarz z zimnym żelem (Warunek B) będzie wiązać się z szybszą redukcją wizualnych skal analogowych Lęku, Wstrętu, Siły przekonania o obsesji, Siły chęci spełnienia przymusu, Siły wiary w Teorię A/B oraz wzrost Poczucia bycia wspieranym, Gotowość do zmierzenia się ze strachem w porównaniu z ERP jak zwykle z prostym opieraniem się kompulsywnemu zachowaniu (Warunek C).
2. Wzrost napięcia nerwu błędnego udokumentowany pomiarami zmienności rytmu serca będzie skorelowany z wpływem na wizualne skale analogowe Lęku, Wstrętu, Siły przekonania o obsesji, Siły pragnienia spełnienia przymusu, Siły wiary w teorię A/B, Uczucia bycia wspieranym i gotowości do stawienia czoła lękowi.

3. Metody

ja. Uczestnicy: Uczestnicy będą rekrutowani z Oddziału Mieszkaniowego ds. Zaburzeń Lękowych (ADRU) Szpitala Królewskiego Bethlem. Wszyscy pacjenci przyjmowani do ADRU mają możliwość wyrażenia zgody na kontakt w sprawie udziału w badaniach naukowych. Tylko pacjenci przyjęci do ADRU w celu leczenia OCD, którzy wyrazili taką wstępną zgodę, zostaną poproszeni przez dr Romana Duncko o pisemną świadomą zgodę na udział w niniejszym badaniu.

II. Procedura i projekt: Każdego dnia badania terapia rozpocznie się od fazy wyjściowej (warunek A) i zapisze psychologiczne (wizualne skale analogowe Lęku, Wstrętu, Wiary w obsesję, Siłę przymusu, Siłę wiary w teorię A/B, Poczucie wsparcia, Gotowość do zmierzenia się ze strachem) i pomiary fizjologiczne (rejestracja tętna) w 3-5 kolejnych 5-minutowych interwałach lub do momentu uzyskania stabilnych pomiarów wyjściowych. Następnie uczestnik przejdzie do fazy Interwencji, stosując ERP z wykorzystaniem wyzwalaczy określonych w jego indywidualnej hierarchii. Każda sesja ERP będzie miała tę samą strukturę, najpierw uzyskując linię bazową sesji w 3 punktach czasowych, następnie ekspozycję na wyzwalacz i kontynuując zapobieganie reakcji, stosując zimną maskę na twarz przez 5 minut (Warunek B) lub bez użycia maski na twarz (Warunek C). Pomiary psychologiczne i fizjologiczne będą uzyskiwane w odstępach 5-minutowych, aż do powrotu do linii bazowej sesji. Sesje ERP będą następować w naprzemiennej kolejności przez 4 sesje dziennie (Dzień 1: ABCBC, Dzień 2: ACBCB, Dzień 3: ABCBC). Wszystkie pomiary linii bazowej i ekspozycji zostaną zarejestrowane przez badacza, który będzie towarzyszył uczestnikowi podczas procedury. Zimne maski żelowe do twarzy będą przechowywane w lodówce w ADRU i będą dostępne dla uczestnika w razie potrzeby.

iii. Pomiary psychologiczne: Wizualne skale analogowe do pomiaru nasilenia Lęku, Wstrętu, Siły przekonania o obsesji, Siły potrzeby wykonania przymusu, Siły wiary w teorię A/B, Siły wiary w teorię A/B, Poczucia będąc wspieranym, Gotowość do zmierzenia się ze strachem zostanie wykorzystana przez uczestnika w określonych powyżej punktach czasowych. Oprócz tego uczestnik będzie co tydzień oceniany pod kątem objawów klinicznych (YBOCS, OCI) w ramach standardowego planu leczenia.

Ostatniego dnia badania uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie Kwestionariusza Satysfakcji Klienta opartego na (Larsen i wsp. 1979) w celu zbadania wykonalności i akceptacji stosowania zimnej maski żelowej do twarzy podczas ERP.

iv. Pomiary fizjologiczne: Analiza zmienności rytmu serca zostanie przeprowadzona na podstawie danych zarejestrowanych za pomocą czujnika tętna Polar RS800CX z czujnikiem na klatkę piersiową H2. Monitory Polar zostały przetestowane w porównaniu ze standardowymi klinicznymi urządzeniami EKG i okazały się odpowiednie do analizy zmienności rytmu serca (Vanderlei i in. 2008). Rano w dniu badania uczestnicy umieszczają nadajnik na klatkę piersiową Polar za pomocą elastycznego paska. Zostaną poinstruowani, jak korzystać z pulsometru Polar RS800CX, aby rejestrować tętno i naciskać przycisk zapisu w określonych momentach podczas każdej procedury. Na koniec każdego dnia badania dane zostaną pobrane z zegarka z pulsometrem i zostaną zidentyfikowane 3 przedziały czasowe po 2 minuty: na początku stanu - czas 0, na początku procedury - czas 15, na koniec warunku - czas 45. Przedziały czasowe będą sprawdzane pod kątem artefaktów i wykorzystywane do analizy zmienności rytmu serca przy użyciu niezależnego oprogramowania do analizy (Niskanen i in. 2004). Zmienne wybrane do analizy będą obejmować tętno na minutę, miary w dziedzinie czasu (RMSSD, NN50) i miary w dziedzinie częstotliwości (nLF przy 0,05-0,15 Hz, nHF przy 0,15-0,04Hz, LF/HF).

v. Analiza danych: Dane zostaną wstępnie ocenione przez kontrolę wizualną dla każdego uczestnika indywidualnie. Następnie wartości uzyskane dla określonego przedziału czasu i fazy zostaną uśrednione wśród wszystkich uczestników i ponownie ocenione przez oględziny. Analiza procentowa nienakładających się danych zostanie przeprowadzona w celu wykrycia statystycznie istotnej zmiany między fazą wyjściową a fazą interwencji. Do analiz korelacji wykorzystana zostanie korelacja Pearsona.

4. Harmonogram projektu

Projekt planowany jest na 6-12 miesięcy w zależności od tempa rekrutacji uczestników.

5. Ekspertyza w zespole

Dr David Veale jest konsultantem psychiatrą w dziedzinie terapii poznawczo-behawioralnej w South London i Maudsley Trust oraz honorowym starszym wykładowcą w Instytucie Psychiatrii Kings College London. Specjalizacje obejmują zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.

Dr Roman Duncko jest stażystą ST5 na Wydziale Psychiatrii Ogólnej Dorosłych w South London and Maudsley Trust z długoterminowymi badaniami nad zaburzeniami lękowymi i funkcjami autonomicznego układu nerwowego.

6. Względy etyczne

Wszystkie względy etyczne są przedstawione w Informacji o Uczestniku i Formularzu Zgody, które zostaną rozesłane do uczestników. Wszyscy pacjenci przyjmowani do ARDU, którzy spełniają kryteria włączenia, zostaną poproszeni o udział w badaniu. Wszyscy uczestnicy będą zobowiązani do podpisania świadomej zgody na udział. Wszystkie informacje i dane uzyskane w trakcie badania będą traktowane jako ściśle poufne. Podczas rekrutacji każdemu uczestnikowi zostanie przydzielony anonimowy kod, a listy łączące kod z danymi osobowymi będą przechowywane w bezpiecznym miejscu i oddzielone od danych. Tylko główny badacz i badacze upoważnieni przez PI będą mieli dostęp do list identyfikacyjnych. Każdy uczestnik będzie przechodził te same procedury z nieco zmienną kolejnością. Żadne oszustwo nie będzie stosowane, a uczestnicy zostaną poinformowani o tym, czego dokładnie dotyczy badanie. Wszyscy uczestnicy zostaną poinformowani w momencie wyrażenia zgody na udział w badaniu, że mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie i nie wpłynie to na otrzymaną opiekę.

7. Upowszechnianie i wdrażanie

Wyniki badań zostaną wykorzystane do prezentacji plakatowych i/lub ustnych na odpowiednich konferencjach oraz do przygotowania manuskryptu do publikacji w czasopiśmie naukowym. W zależności od wyniku badania zostaną zaplanowane dalsze badania w celu oceny wpływu zimnej maski żelowej na twarz w badaniu z randomizowanym projektem kontrolnym.