TARGIT-C(Consolidation) Prospektiv fase IV-studie av IORT hos pasienter med liten brystkreft (TARGIT-C)

1. Introduksjon

   Randomiserte studier gir bevis på at brystbevarende kirurgi (BCS) kombinert med postoperativ strålebehandling er like effektiv som modifisert mastektomi (1, 2, 3). Postoperativ stråling reduserer den lokale tilbakefallsraten (1, 2) svært signifikant sammenlignet med BCS alene (3). Den ferske metaanalysen av Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG (3)) viser at unngåelse av 4 lokale tilbakefall etter 5 år kan forhindre ett dødsfall i løpet av 15 år (4 til 1 regel).

   Flere studier tidligere har vist at fullstendig utelatelse av strålebehandling mislyktes når det gjelder lokal svulstkontroll. Fyles et al. (4) viste lokale tilbakefallsrater på 8 % innenfor en lavrisikogruppe av pasienter med svulster i patologisk stadium T1/T2 og >50 år behandlet med BCS og antihormonell behandling (AHT). Ved å legge til postoperativ helbryststråling (WBRT) ble frekvensen av lokalt tilbakefall redusert til 1 % etter 5 år. Denne effekten ble også sett hos eldre pasienter med små svulster. Hughes et al. (5) observerte lave lokale tilbakefallsrater på 4 % for pasienter behandlet med AHT kun etter BCS vs. 1 % for pasienter med ytterligere WBRT etter 4 år, og evaluerte en lavrisikogruppe av pasienter med svulster < 2 cm og > 70 år med alder. Tilsynelatende har alle pasienter nytte av postoperativ WBRT. Men på grunn av det faktum at 90 % av alle lokale tilbakefall etter brystbevarende terapi er lokalisert svært nær primærtumoren, kan det være mulig å behandle en utvalgt gruppe pasienter med relativt lav risiko for lokalt tilbakefall kun med bestråling av tumorseng. . Polgar et al. (6) ga bevis på at akselerert partiell brystbestråling (APBI) ikke er mindreverdig sammenlignet med WBRT i en liten randomisert studie. Svært nylig rapporterte TARGIT-A-dataene (9, 10) en ikke-inferiør effekt av tumorbed-bestråling med enkeltdose intraoperativ stråling (Intrabeam System, Carl Zeiss Oberkochen) sammenlignet med WBRT angående lokalt tilbakefall.

   Ved å bruke Intrabeam-systemet kan den intraoperative strålebehandlingen (IORT) gis under kirurgi med beskyttelse av det omkringliggende vevet mens det påføres en biologisk høyeffektiv dose til vevet ved siden av svulsten.

   Fordelene med IORT er dens høye presisjon når det gjelder strålepåføring, dens mulighet for beskyttelse av huden og forebygging av tumorcelleproliferasjon i tidsintervallet mellom brystbevarende kirurgi og adjuvant WBRT samt under fraksjonert WBRT.

   Ved manuell plassering av applikatoren i svulstbedet utelukkes geografisk glipp og stråling av risikostrukturer som hjerte og lunge kan unngås. Derfor er det mulig å gi en høy enkeltfraksjon til målet og minimere relevante bivirkninger.

2. Mål

Målet med denne enkeltarmede fase IV-studien er å videre undersøke effekten av en enkelt intraoperativ strålebehandling hos lavrisikopasienter (≥ 50 år, cT1 og liten cT2 (< 3,5 cm), cN0, cM0, invasiv-duktal, hormonreseptor positiv) som etterfølges av WBRT bare når risikofaktorer er tilstede.

Det primære endepunktet er frekvensen av lokalt tilbakefall (innen 2 cm fra den opprinnelige svulsten); sekundære endepunkter er ipsi- eller kontralateral brystkreft, kreftspesifikk og total overlevelse. Av ytterligere interesse er det kosmetiske resultatet og livskvalitet.

Derfor pasienter ≥ 50 år med liten, histologisk verifisert og hormonreseptorpositiv invasiv-duktal brystkreft (klinisk cT1 eller liten T2 ≤ 3,5 cm) uten risikofaktorer (multifokalitet/sentrisitet, omfattende intraduktal komponent (EIC), lymfekarinvasjon ( L1), klinisk positive lymfeknuter) som mottar BCS vil bli rekruttert.

Etter tumorreseksjon med frie marginer > 1 mm vil applikatoren være nøyaktig plassert i tumorbedet med en minimumsavstand til hud på 5 mm. Den reseptbelagte dosen vil være 20 Gy til overflaten av applikatoren. Behandlingstidene avhenger av applikatorens diameter og kan vare opptil 20-50 minutter. Etter stråling vil applikatoren bli fjernet og operasjonen avsluttet som vanlig. Den biologiske effekten av 20 Gy foreskrevet under operasjonen tilsvarer 70 Gy normofraksjonert bestråling i henhold til radiobiologisk modellering.

Hvis den endelige histopatologiske rapporten gir bevis på en annen histologi eller risikofaktorer, slik som en omfattende intraduktal komponent (EIC), lymfekarinvasjon (L1), multifokalitet/sentrisitet eller reseksjonsmarginer <2 mm, vil pasientene få en postoperativ WBRT med 46 Gy (etter en forsinkelse på minst 5 uker). Avhengig av lymfeknutestatus vil postoperativ WBRT bli utført med 50 Gy (pN1) eller WBRT inkludert lymfedrenasje med 50 Gy (≥ pN2). En re-reseksjon må utføres i nærvær av utilstrekkelige frie marginer (f. svulst på blekk, eller margin < 2 mm avhengig av lokal policy) og vil bli fulgt av WBRT med 50 Gy utelat boosten.

Kosmetisk utfall og toksisitetsevaluering vil bli utført ved hjelp av diagram (CTC og LENT-SOMA score) og standardisert fotodokumentasjon.

For livskvalitetsvurdering vil pasientene fylle ut to standardiserte og validerte spørreskjemaer utviklet av EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer). Spørreskjemaene inneholder 53 spørsmål og tar ca. 10 minutter og vil fylles ut ved klinikkbesøk.

Derfor vil en pasientgruppe som inkluderer pasienter ≥ 50 år med en lavrisiko-tumorprofil bli behandlet i denne enarmsstudien ved kun intraoperativ strålebehandling av tumorsengen, ved bruk av en veletablert metode (Intrabeam System, Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Tyskland) for å optimalisere strålebehandling etter brystbevarende kirurgi når det gjelder lokalt tilbakefall, toksisitet, total overlevelse og livskvalitet.