TARGIT-C (konsolidační) prospektivní studie fáze IV IORT u pacientek s malým karcinomem prsu (TARGIT-C)

1. Úvod

   Randomizované studie prokázaly, že pokud jde o celkové přežití, operace zachování prsu (BCS) kombinovaná s pooperační radioterapií je stejně účinná jako modifikovaná mastektomie (1, 2, 3). Pooperační ozařování snižuje míru lokálních relapsů (1, 2) vysoce významně ve srovnání se samotným BCS (3). Nedávná metaanalýza skupiny Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG (3)) ukazuje, že vyhnutí se 4 lokálním relapsům po 5 letech může zabránit jednomu úmrtí za 15 let (pravidlo 4:1).

   Několik studií v minulosti prokázalo, že úplné vynechání radioterapie selhalo z hlediska lokální kontroly nádoru. Fyles a kol. (4) prokázali míru lokálního relapsu 8 % ve skupině s nízkým rizikem pacientů s nádory patologického stadia T1/T2 a starších 50 let léčených BCS a antihormonální léčbou (AHT). Přidáním pooperační radiace celého prsu (WBRT) se míra lokálního relapsu po 5 letech snížila na 1 %. Tento účinek byl také pozorován u starších pacientů s malými nádory. Hughes a kol. (5) pozorovali nízkou míru lokálního relapsu ve výši 4 % u pacientů léčených AHT pouze po BCS vs. 1 % u pacientů s další WBRT po 4 letech, přičemž hodnotili skupinu s nízkým rizikem pacientů s nádory < 2 cm a > 70 let stáří. Z pooperační WBRT zřejmě profitují všichni pacienti. Vzhledem k tomu, že 90 % všech lokálních recidiv po prsa zachovávající terapii je lokalizováno velmi blízko primárního tumoru, by však mohlo být možné léčit vybranou skupinu pacientek s relativně nízkým rizikem lokální recidivy pouze ozářením lůžka tumoru. . Polgar a kol. (6) poskytli důkaz o non-inferioritě akcelerovaného parciálního ozáření prsu (APBI) ve srovnání s WBRT v malé randomizované studii. Velmi nedávno data TARGIT-A (9, 10) uváděla noninferiorní účinnost ozáření lůžka nádoru jednorázovou dávkou intraoperačního záření (Intrabeam System, Carl Zeiss Oberkochen) ve srovnání s WBRT, pokud jde o lokální relaps.

   Pomocí systému Intrabeam lze intraoperační radioterapii (IORT) podávat během operace s ochranou okolní tkáně při aplikaci biologicky vysoce účinné dávky na tkáň sousedící s nádorem.

   Předností IORT je vysoká přesnost při aplikaci paprsku, možnost ochrany kůže a prevence proliferace nádorových buněk v časovém intervalu mezi prs zachovávající operací a adjuvantní WBRT i během frakcionované WBRT.

   Ručním umístěním aplikátoru do lůžka nádoru je vyloučeno geografické vynechání a lze se vyhnout ozáření rizikových struktur, jako je srdce a plíce. Proto je možné poskytnout cíli vysokou jednotlivou frakci a minimalizovat relevantní vedlejší účinky.

2. Cíl

Cílem této jednoramenné studie fáze IV je dále prozkoumat účinnost jednorázové intraoperační radioterapie u pacientů s nízkým rizikem (≥ 50 let, cT1 a malé cT2 (< 3,5 cm), cN0, cM0, invazivně-duktální, hormonální receptor pozitivní), po kterém následuje WBRT pouze tehdy, jsou-li přítomny rizikové faktory.

Primárním cílovým parametrem je míra lokálního relapsu (do 2 cm od původního nádoru); sekundárními cíli jsou ipsi- nebo kontralaterální karcinom prsu, karcinom specifický a celkové přežití. Další zajímavostí je kosmetický výsledek a kvalita života.

Proto pacientky ≥ 50 let s malým, histologicky ověřeným a hormonálně pozitivním invazivním-duktálním karcinomem prsu (klinicky cT1 nebo malý T2 ≤ 3,5 cm) bez rizikových faktorů (multifokalita/-centricita, rozsáhlá intraduktální komponenta (EIC), invaze lymfatických cév ( L1), klinicky pozitivní lymfatické uzliny), kteří dostanou BCS, budou přijati.

Po resekci tumoru s volnými okraji > 1 mm bude aplikátor přesně umístěn v lůžku tumoru s minimální vzdáleností od kůže 5 mm. Předepsaná dávka bude 20 Gy na povrch aplikátoru. Doba ošetření závisí na průměru aplikátoru a může trvat až 20-50 minut. Po ozáření bude aplikátor odstraněn a operace ukončena jako obvykle. Biologická účinnost 20 Gy předepsaných během operace odpovídá normo-frakcionovanému ozáření 70 Gy podle radiobiologického modelování.

Pokud závěrečná histopatologická zpráva poskytuje důkazy o odlišné histologii nebo rizikových faktorech, jako je rozsáhlá intraduktální komponenta (EIC), invaze lymfatických cév (L1), multifokalita/centricita nebo resekční okraje <2 mm, pacienti dostanou pooperační WBRT s 46 Gy (po zpoždění minimálně 5 týdnů). V závislosti na stavu lymfatických uzlin bude pooperační WBRT provedena s 50 Gy (pN1) nebo WBRT včetně lymfatické drenáže s 50 Gy (≥ pN2). Resekce musí být provedena při nedostatku volných okrajů (např. nádor na inkoustu nebo okraj < 2 mm v závislosti na místní politice) a bude následovat WBRT s 50 Gy s vynecháním boostu.

Hodnocení kosmetického výsledku a toxicity bude provedeno pomocí tabulky (CTC a LENT-SOMA skóre) a standardizované fotodokumentace.

Pro hodnocení kvality života pacienti vyplní dva standardizované a validované dotazníky vyvinuté EORTC (Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny). Dotazníky obsahují 53 otázek a zaberou přibližně 10 minut a budou se vyplňovat při návštěvách kliniky.

Proto bude skupina pacientů zahrnující pacienty ≥ 50 let s nízkorizikovým profilem nádoru v této jednoramenné studii léčena pouze intraoperační radioterapií lůžka nádoru za použití dobře zavedené metody (Intrabeam System, Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Německo) s cílem optimalizovat radioterapeutickou léčbu po operaci zachovávající prs z hlediska lokálního relapsu, toxicity, celkového přežití a kvality života.