TARGIT-C(Consolidação) Estudo Prospectivo de Fase IV de IORT em Pacientes com Câncer de Mama Pequena (TARGIT-C)

1. Introdução

   Estudos randomizados fornecem evidências de que, em relação à sobrevida global, a cirurgia conservadora da mama (BCS) combinada com a radioterapia pós-operatória é igualmente eficaz como a mastectomia modificada (1, 2, 3). A radiação pós-operatória diminui a taxa de recaída local (1, 2) de forma altamente significativa em comparação com o BCS sozinho (3). A recente metanálise do Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG (3)) mostra que a prevenção de 4 recidivas locais após 5 anos pode prevenir uma morte em 15 anos (regra 4 para 1).

   Vários estudos anteriores demonstraram que a omissão completa da radioterapia falhou em termos de controle local do tumor. Fyles et ai. (4) mostraram taxas de recidiva local de 8% em um grupo de baixo risco de pacientes com tumores de estágio patológico T1/T2 e >50 anos de idade tratados com BCS e tratamento anti-hormonal (AHT). Ao adicionar radiação pós-operatória de toda a mama (WBRT), a taxa de recidiva local foi reduzida para 1% após 5 anos. Este efeito também foi observado em pacientes idosos com pequenos tumores. Hughes e outros. (5) observaram baixas taxas de recidiva local de 4% para pacientes tratados com AHT somente após BCS vs. 1% para pacientes com WBRT adicional após 4 anos, avaliando um grupo de baixo risco de pacientes com tumores < 2 cm e > 70 anos de idade. Aparentemente, todos os pacientes se beneficiam do WBRT pós-operatório. No entanto, devido ao fato de que 90% de todas as recidivas locais após a terapia conservadora da mama estão localizadas muito perto do tumor primário, pode ser possível tratar um grupo selecionado de pacientes com risco relativamente baixo de recorrência local apenas com irradiação do leito do tumor. . Polgar et ai. (6) forneceram evidências da não inferioridade da irradiação parcial acelerada da mama (APBI) em comparação com WBRT em um pequeno estudo randomizado. Muito recentemente, os dados TARGIT-A (9, 10) relataram uma eficácia não inferior da irradiação do leito tumoral com radiação intraoperatória de dose única (Intrabeam System, Carl Zeiss Oberkochen) em comparação com WBRT em relação à recidiva local.

   Ao usar o Intrabeam System, a radioterapia intraoperatória (IORT) pode ser administrada durante a cirurgia com proteção do tecido circundante enquanto se aplica uma dose biologicamente altamente eficaz ao tecido adjacente ao tumor.

   As vantagens da IORT são a alta precisão na aplicação do feixe, a possibilidade de proteção da pele e a prevenção da proliferação de células tumorais durante o intervalo de tempo entre a cirurgia conservadora da mama e o WBRT adjuvante, bem como durante o WBRT fracionado.

   Ao posicionar manualmente o aplicador no leito do tumor, erros geográficos são excluídos e a irradiação de estruturas de risco, como o coração e o pulmão, pode ser evitada. Portanto, é possível dar uma alta fração única ao alvo e minimizar os efeitos colaterais relevantes.

2. Mirar

O objetivo deste estudo de fase IV de braço único é investigar a eficácia de um único tratamento de radioterapia intraoperatória em pacientes de baixo risco (≥ 50 anos, cT1 e cT2 pequeno (< 3,5 cm), cN0, cM0, ductal invasivo, receptor hormonal positivo) que é seguido por WBRT somente quando os fatores de risco estão presentes.

O endpoint primário é a taxa de recidiva local (dentro de 2 cm do tumor inicial); endpoints secundários são câncer de mama ipsi ou contralateral, câncer específico e sobrevida global. De maior interesse é o resultado cosmético e a qualidade de vida.

Portanto, pacientes ≥ 50 anos com câncer de mama ductal invasivo pequeno, verificado histologicamente e receptor hormonal positivo (clinicamente cT1 ou T2 pequeno ≤ 3,5 cm) sem fatores de risco (multifocalidade/-centricidade, componente intraductal extenso (EIC), invasão de vasos linfáticos ( L1), linfonodos clinicamente positivos) que recebem BCS serão recrutados.

Após a ressecção do tumor com margens livres > 1 mm, o aplicador será posicionado exatamente no leito tumoral com distância mínima da pele de 5 mm. A dose prescrita será de 20 Gy na superfície do aplicador. Os tempos de tratamento dependem do diâmetro do aplicador e podem durar até 20-50 minutos. Após a irradiação, o aplicador será removido e a operação finalizada normalmente. A eficácia biológica de 20 Gy prescrita durante a operação é equivalente a 70 Gy de irradiação normofracionada de acordo com a modelagem radiobiológica.

Se o relatório histopatológico final fornecer evidências de uma histologia ou fatores de risco diferentes, como um extenso componente intraductal (EIC), invasão de vasos linfáticos (L1), multifocalidade/centricidade ou margens de ressecção <2 mm, os pacientes receberão um WBRT pós-operatório com 46 Gy (após um atraso de pelo menos 5 semanas). Dependendo do estado linfonodal, o WBRT pós-operatório será realizado com 50 Gy (pN1) ou WBRT incluindo drenagem linfática com 50 Gy (≥ pN2). Uma nova ressecção deve ser realizada na presença de margens livres insuficientes (p. tumor na tinta, ou margem < 2 mm dependendo da política local) e será seguido por WBRT com 50 Gy omitindo o reforço.

A avaliação do resultado cosmético e da toxicidade será realizada por gráfico (pontuação CTC e LENT-SOMA) e documentação fotográfica padronizada.

Para avaliação da Qualidade de Vida, os pacientes preencherão dois questionários padronizados e validados desenvolvidos pela EORTC (Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer). Os questionários incluem 53 perguntas e levam aproximadamente 10 minutos e serão preenchidos nas visitas clínicas.

Portanto, um grupo de pacientes incluindo pacientes ≥ 50 anos com um perfil tumoral de baixo risco será tratado neste estudo de braço único apenas por radioterapia intraoperatória do leito tumoral, usando um método bem estabelecido (Intrabeam System, Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Alemanha) a fim de otimizar o tratamento de radioterapia após cirurgia conservadora da mama em termos de recidiva local, toxicidade, sobrevida global e qualidade de vida.