TARGIT-C (konsolidacja) Prospektywne badanie IV fazy IORT u pacjentek z małym rakiem piersi (TARGIT-C)

1. Wstęp

   Randomizowane badania dostarczają dowodów na to, że w odniesieniu do ogólnego przeżycia operacja oszczędzająca pierś (BCS) połączona z pooperacyjną radioterapią jest równie skuteczna jak zmodyfikowana mastektomia (1, 2, 3). Radioterapia pooperacyjna zmniejsza częstość nawrotów miejscowych (1, 2) w porównaniu z samą BCS (3). Niedawna metaanaliza Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBTCCG (3)) pokazuje, że uniknięcie 4 miejscowych nawrotów choroby po 5 latach może zapobiec jednemu zgonowi w ciągu 15 lat (zasada 4 do 1).

   Kilka badań przeprowadzonych w przeszłości wykazało, że całkowite pominięcie radioterapii zawodziło pod względem miejscowej kontroli guza. Fyles i in. (4) wykazali odsetek miejscowych nawrotów choroby wynoszący 8% w grupie niskiego ryzyka u pacjentów z guzami w stadium patologicznym T1/T2 w wieku >50 lat leczonych BCS i leczeniem antyhormonalnym (AHT). Dzięki dodaniu pooperacyjnej radioterapii całej piersi (WBRT) odsetek wznów miejscowych został zmniejszony do 1% po 5 latach. Efekt ten obserwowano również u pacjentów w podeszłym wieku z małymi guzami. Hughes i in. (5) zaobserwowali niski odsetek nawrotów miejscowych na poziomie 4% u pacjentów leczonych AHT tylko po BCS vs 1% u pacjentów z dodatkowym WBRT po 4 latach, oceniając grupę niskiego ryzyka pacjentów z guzami < 2 cm i > 70 lat wiek. Wydaje się, że wszyscy pacjenci odnoszą korzyści z pooperacyjnego WBRT. Jednak ze względu na fakt, że 90% wszystkich nawrotów miejscowych po leczeniu oszczędzającym pierś jest zlokalizowanych bardzo blisko guza pierwotnego, możliwe jest leczenie wybranej grupy pacjentek o stosunkowo niskim ryzyku wznowy miejscowej wyłącznie napromienianiem loży po guzie . Polgar i in. (6) dostarczyli dowodów na to, że przyspieszone częściowe napromieniowanie piersi (APBI) nie jest gorsze od WBRT w małym randomizowanym badaniu. Niedawno dane z badania TARGIT-A (9, 10) wykazały, że skuteczność napromieniania loży po guzie jednodawkowym promieniowaniem śródoperacyjnym (Intrabeam System, Carl Zeiss Oberkochen) nie jest gorsza od WBRT w odniesieniu do wznowy miejscowej.

   Dzięki zastosowaniu systemu Intrabeam, radioterapia śródoperacyjna (IORT) może być prowadzona podczas operacji z ochroną otaczających tkanek, przy jednoczesnym podaniu wysoce skutecznej biologicznie dawki na tkankę przylegającą do guza.

   Zaletą IORT jest wysoka precyzja aplikacji wiązki, możliwość ochrony skóry i zapobieganie proliferacji komórek nowotworowych w okresie między operacją oszczędzającą pierś a uzupełniającą WBRT oraz frakcjonowaną WBRT.

   Dzięki ręcznemu umieszczeniu aplikatora w loży po guzie wyklucza się pominięcie geograficzne i można uniknąć napromieniowania struktur ryzyka, takich jak serce i płuca. Dzięki temu możliwe jest podanie wysokiej pojedynczej frakcji do celu i zminimalizowanie istotnych skutków ubocznych.

2. Cel

Celem tego jednoramiennego badania IV fazy jest dalsze zbadanie skuteczności pojedynczej radioterapii śródoperacyjnej u pacjentów niskiego ryzyka (≥ 50 lat, cT1 i małe cT2 (< 3,5 cm), cN0, cM0, inwazyjno-przewodowy, receptor hormonalny pozytywny), po którym następuje WBRT tylko w przypadku obecności czynników ryzyka.

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest częstość nawrotów miejscowych (w promieniu 2 cm od pierwotnego guza); drugorzędowymi punktami końcowymi są rak piersi ipsi- lub kontralateralny, czas przeżycia swoisty dla nowotworu i całkowity czas przeżycia. Dalsze zainteresowanie to wynik kosmetyczny i jakość życia.

W związku z tym pacjentki w wieku ≥ 50 lat z małym, potwierdzonym histologicznie przewodowym rakiem piersi z obecnością receptorów hormonalnych (klinicznie cT1 lub mały T2 ≤ 3,5 cm) bez czynników ryzyka (wieloogniskość/- centryczność, rozległa komponenta wewnątrzprzewodowa (EIC), naciekanie naczyń chłonnych ( L1), klinicznie dodatnie węzły chłonne), które otrzymają BCS, zostaną zrekrutowane.

Po resekcji guza z wolnymi marginesami > 1 mm aplikator zostanie dokładnie umieszczony w loży po guzie z minimalną odległością od skóry 5 mm. Zalecana dawka wyniesie 20 Gy na powierzchnię aplikatora. Czas zabiegu zależy od średnicy aplikatora i może trwać do 20-50 minut. Po naświetlaniu aplikator zostanie usunięty, a operacja zakończona jak zwykle. Skuteczność biologiczna dawki 20 Gy przepisanej podczas operacji jest równoważna napromieniowaniu normofrakcjonowanemu 70 Gy zgodnie z modelowaniem radiobiologicznym.

Jeśli końcowy raport histopatologiczny dostarczy dowodów na inną histologię lub czynniki ryzyka, takie jak rozległa komponenta wewnątrzprzewodowa (EIC), inwazja naczyń chłonnych (L1), wieloogniskowa/-centryczność lub marginesy resekcji <2 mm, pacjenci otrzymają pooperacyjną WBRT z 46 Gy (po opóźnieniu co najmniej 5 tygodni). W zależności od stanu węzłów chłonnych pooperacyjna WBRT zostanie przeprowadzona 50 Gy (pN1) lub WBRT z drenażem limfatycznym 50 Gy (≥ pN2). Ponowna resekcja musi być wykonana w przypadku niewystarczających wolnych marginesów (np. guz na tuszu lub margines < 2 mm w zależności od lokalnych przepisów), po czym nastąpi WBRT z 50 Gy z pominięciem dawki przypominającej.

Ocena efektu kosmetycznego i toksyczności zostanie przeprowadzona na podstawie wykresu (wynik CTC i LENT-SOMA) oraz standardowej dokumentacji fotograficznej.

W celu oceny jakości życia pacjenci wypełnią dwa wystandaryzowane i zatwierdzone kwestionariusze opracowane przez EORTC (Europejską Organizację Badań i Leczenia Nowotworów). Ankiety zawierają 53 pytania, zajmują około 10 minut i będą wypełniane podczas wizyt w klinice.

Dlatego grupa pacjentów obejmująca pacjentów w wieku ≥ 50 lat z profilem guza niskiego ryzyka będzie leczona w tym jednoramiennym badaniu wyłącznie śródoperacyjną radioterapią loży po guzie, przy użyciu dobrze znanej metody (Intrabeam System, Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Niemcy) w celu optymalizacji leczenia radioterapią po operacjach oszczędzających pierś pod kątem wznowy miejscowej, toksyczności, przeżycia całkowitego i jakości życia.