TARGIT-C(Consolidation) Étude prospective de phase IV sur l'IORT chez des patientes atteintes d'un cancer du sein de petite taille (TARGIT-C)

1. Introduction

   Des études randomisées apportent la preuve qu'en ce qui concerne la survie globale, la chirurgie conservatrice du sein (BCS) associée à la radiothérapie postopératoire est aussi efficace que la mastectomie modifiée (1, 2, 3). La radiothérapie postopératoire diminue le taux de rechute locale (1, 2) de manière très significative par rapport au BCS seul (3). La méta-analyse récente de l'Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG (3)) montre que l'évitement de 4 rechutes locales après 5 ans permet d'éviter un décès en 15 ans (règle du 4 pour 1).

   Plusieurs études dans le passé ont démontré que l'omission complète de la radiothérapie échouait en termes de contrôle local de la tumeur. Fyles et al. (4) ont montré des taux de rechute locale de 8 % dans un groupe à faible risque de patients atteints de tumeurs de stade pathologique T1/T2 et âgés de plus de 50 ans traités par BCS et traitement antihormonal (AHT). En ajoutant la radiothérapie postopératoire du sein entier (RTCE), le taux de rechute locale a été réduit à 1 % après 5 ans. Cet effet a également été observé chez les patients âgés atteints de petites tumeurs. Hugues et al. (5) ont observé de faibles taux de rechute locale de 4 % pour les patients traités par AHT uniquement après BCS contre 1 % pour les patients avec WBRT supplémentaire après 4 ans, évaluant un groupe à faible risque de patients avec des tumeurs < 2 cm et > 70 ans de âge. Apparemment, tous les patients bénéficient d'une RTCE postopératoire. Cependant, étant donné que 90 % de toutes les rechutes locales après un traitement conservateur du sein sont localisées très près de la tumeur primaire, il pourrait être possible de traiter un groupe sélectionné de patientes présentant un risque relativement faible de récidive locale avec une irradiation du lit tumoral uniquement. . Polgar et al. (6) ont fourni des preuves de la non-infériorité de l'irradiation partielle accélérée du sein (APBI) par rapport à la WBRT dans un petit essai randomisé. Très récemment, les données TARGIT-A (9, 10) ont rapporté une efficacité non inférieure de l'irradiation du lit tumoral avec une radiothérapie peropératoire à dose unique (Intrabeam System, Carl Zeiss Oberkochen) par rapport à la WBRT concernant la rechute locale.

   En utilisant le système Intrabeam, la radiothérapie peropératoire (IORT) peut être administrée pendant la chirurgie avec protection des tissus environnants tout en appliquant une dose biologiquement très efficace aux tissus adjacents à la tumeur.

   Les avantages de l'IORT sont sa grande précision d'application du faisceau, sa possibilité de protection de la peau et la prévention de la prolifération des cellules tumorales pendant l'intervalle de temps entre la chirurgie mammaire conservatrice et la RTCE adjuvante ainsi que pendant la RTCE fractionnée.

   En positionnant manuellement l'applicateur dans le lit de la tumeur, tout manquement géographique est exclu et l'irradiation des structures à risque telles que le cœur et les poumons peut être évitée. Par conséquent, il est possible de donner une fraction unique élevée à la cible et de minimiser les effets secondaires pertinents.

2. But

L'objectif de cette étude de phase IV armée unique est d'étudier plus avant l'efficacité d'un seul traitement de radiothérapie peropératoire chez les patients à faible risque (≥ 50 ans, cT1 et petit cT2 (< 3,5 cm), cN0, cM0, invasif-canalaire, récepteur hormonal positif) qui est suivi par WBRT uniquement lorsque des facteurs de risque sont présents.

Le critère d'évaluation principal est le taux de rechute locale (à moins de 2 cm de la tumeur initiale) ; les critères d'évaluation secondaires sont le cancer du sein ipsi- ou controlatéral, la survie spécifique au cancer et la survie globale. Le résultat cosmétique et la qualité de vie présentent un intérêt supplémentaire.

Par conséquent, les patientes ≥ 50 ans atteintes d'un cancer du sein canalaire invasif de petite taille, histologiquement vérifié et positif pour les récepteurs hormonaux (cliniquement cT1 ou petit T2 ≤ 3,5 cm) sans facteurs de risque (multifocalité/-centricité, composant intracanalaire étendu (EIC), envahissement des vaisseaux lymphatiques ( L1), ganglions lymphatiques cliniquement positifs) qui reçoivent BCS seront recrutés.

Après résection tumorale avec des marges libres > 1 mm, l'applicateur sera positionné exactement dans le lit tumoral avec une distance minimale à la peau de 5 mm. La dose prescrite sera de 20 Gy à la surface de l'applicateur. Les temps de traitement dépendent du diamètre de l'applicateur et peuvent durer jusqu'à 20-50 minutes. Après le rayonnement, l'applicateur sera retiré et l'opération terminée comme d'habitude. L'efficacité biologique des 20 Gy prescrits lors de l'intervention est équivalente à une irradiation normo-fractionnée de 70 Gy selon la modélisation radiobiologique.

Si le rapport histopathologique final fournit des preuves d'une histologie ou de facteurs de risque différents, tels qu'un composant intracanalaire étendu (EIC), une invasion des vaisseaux lymphatiques (L1), une multifocalité/centricité ou des marges de résection < 2 mm, les patients recevront une RTCE postopératoire avec 46 Gy (après un délai d'au moins 5 semaines). Selon l'état des ganglions lymphatiques, une RTCE postopératoire sera réalisée avec 50 Gy (pN1) ou une RTCE incluant un drainage lymphatique avec 50 Gy (≥ pN2). Une résection doit être effectuée en présence de marges libres insuffisantes (par ex. tumeur sur l'encre, ou marge < 2 mm selon la politique locale) et sera suivie d'une WBRT avec 50 Gy en omettant le boost.

L'évaluation des résultats cosmétiques et de la toxicité sera effectuée par graphique (score CTC et LENT-SOMA) et documentation photographique standardisée.

Pour l'évaluation de la qualité de vie, les patients rempliront deux questionnaires standardisés et validés développés par l'EORTC (Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer). Les questionnaires comprennent 53 questions et durent environ 10 minutes et seront remplis lors des visites à la clinique.

Par conséquent, un groupe de patients comprenant des patients ≥ 50 ans avec un profil tumoral à faible risque sera traité dans cette étude à un seul bras par radiothérapie peropératoire du lit tumoral uniquement, en utilisant une méthode bien établie (Intrabeam System, Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Allemagne) afin d'optimiser le traitement par radiothérapie après chirurgie conservatrice du sein en termes de rechute locale, de toxicité, de survie globale et de qualité de vie.