TARGIT-C (consolidatie) prospectieve fase IV-studie van IORT bij patiënten met kleine borstkanker (TARGIT-C)

1. Invoering

   Gerandomiseerde studies tonen aan dat wat betreft de totale overleving borstsparende chirurgie (BCS) in combinatie met postoperatieve radiotherapie even effectief is als gemodificeerde borstamputatie (1, 2, 3). Postoperatieve bestraling verlaagt het lokale terugvalpercentage (1, 2) zeer significant in vergelijking met alleen BCS (3). De recente meta-analyse van de Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG (3)) laat zien dat het vermijden van 4 lokale recidieven na 5 jaar één sterfgeval in 15 jaar kan voorkomen (4 tegen 1 regel).

   Verschillende onderzoeken in het verleden hebben aangetoond dat het volledig achterwege laten van radiotherapie faalde in termen van lokale tumorcontrole. Fyles et al. (4) vertoonde lokale terugvalpercentages van 8% binnen een laagrisicogroep van patiënten met tumoren van pathologisch stadium T1/T2 en >50 jaar behandeld met BCS en antihormonale behandeling (AHT). Door postoperatieve bestraling van de hele borst (WBRT) toe te voegen, werd het percentage lokale terugval na 5 jaar teruggebracht tot 1%. Dit effect werd ook waargenomen bij oudere patiënten met kleine tumoren. Hughes et al. (5) waargenomen lage lokale terugvalpercentages van 4% voor patiënten die alleen met AHT werden behandeld na BCS vs. 1% voor patiënten met aanvullende WBRT na 4 jaar, waarbij een groep met een laag risico werd geëvalueerd van patiënten met tumoren < 2 cm en > 70 jaar leeftijd. Blijkbaar hebben alle patiënten baat bij postoperatieve WBRT. Echter, omdat 90% van alle lokale recidieven na borstsparende therapie zeer dicht bij de primaire tumor gelokaliseerd is, zou het mogelijk kunnen zijn om een ​​geselecteerde groep patiënten met een relatief laag risico op lokaal recidief alleen met tumorbedbestraling te behandelen. . Polgar et al. (6) leverde bewijs van de non-inferioriteit van versnelde gedeeltelijke borstbestraling (APBI) in vergelijking met WBRT in een kleine gerandomiseerde studie. Zeer recent rapporteerden de TARGIT-A-gegevens (9, 10) een niet-inferieure werkzaamheid van tumorbedbestraling met enkelvoudige dosis intraoperatieve bestraling (Intrabeam System, Carl Zeiss Oberkochen) in vergelijking met WBRT met betrekking tot lokaal recidief.

   Door gebruik te maken van het Intrabeam-systeem kan de intra-operatieve radiotherapie (IORT) tijdens de operatie worden gegeven met bescherming van het omliggende weefsel terwijl een biologisch zeer effectieve dosis wordt toegediend aan het weefsel naast de tumor.

   Voordelen van IORT zijn de hoge precisie bij het aanbrengen van de bundel, de mogelijkheid om de huid te beschermen en de proliferatie van tumorcellen te voorkomen tijdens het tijdsinterval tussen borstsparende chirurgie en adjuvante WBRT, evenals tijdens gefractioneerde WBRT.

   Door de applicator handmatig in het tumorbed te positioneren, wordt geografische misser uitgesloten en kan straling van risicostructuren zoals het hart en de longen worden vermeden. Daarom is het mogelijk om een ​​hoge enkele fractie aan het doel te geven en relevante bijwerkingen te minimaliseren.

2. Doel

Het doel van deze enkelarmige fase IV-studie is om de werkzaamheid van een enkele intraoperatieve radiotherapiebehandeling verder te onderzoeken bij patiënten met een laag risico (≥ 50 jaar, cT1 en kleine cT2 (< 3,5 cm), cN0, cM0, invasief-ductaal, hormoonreceptor positief) die alleen wordt gevolgd door WBRT als er risicofactoren aanwezig zijn.

Het primaire eindpunt is de snelheid van lokale terugval (binnen 2 cm van de initiële tumor); secundaire eindpunten zijn ipsi- of contralaterale borstkanker, kankerspecifieke en algehele overleving. Van verder belang is het cosmetische resultaat en de kwaliteit van leven.

Daarom kunnen patiënten ≥ 50 jaar met kleine, histologisch geverifieerde en hormoonreceptorpositieve invasieve ductale borstkanker (klinisch cT1 of kleine T2 ≤ 3,5 cm) zonder risicofactoren (multifocaliteit/- centriciteit, uitgebreide intraductale component (EIC), lymfevateninvasie ( L1), klinisch positieve lymfeklieren) die BCS krijgen, worden geworven.

Na tumorresectie met vrije marges > 1 mm wordt de applicator exact in het tumorbed gepositioneerd met een minimale afstand tot de huid van 5 mm. De voorgeschreven dosis is 20 Gy op het oppervlak van de applicator. De behandeltijden zijn afhankelijk van de diameter van de applicator en kunnen oplopen tot 20-50 minuten. Na de bestraling wordt de applicator verwijderd en wordt de operatie zoals gewoonlijk beëindigd. De biologische effectiviteit van 20 Gy voorgeschreven tijdens de operatie komt overeen met 70 Gy normo-gefractioneerde bestraling volgens radiobiologische modellering.

Als het uiteindelijke histopathologische rapport bewijs levert voor een andere histologie of risicofactoren, zoals een uitgebreide intraductale component (EIC), lymfevateninvasie (L1), multifocaliteit/-centriciteit of resectiemarges <2 mm, krijgen patiënten een postoperatieve WBRT met 46 Gy (na een vertraging van minimaal 5 weken). Afhankelijk van de lymfeklierstatus wordt postoperatieve WBRT uitgevoerd met 50 Gy (pN1) of WBRT inclusief lymfedrainage met 50 Gy (≥ pN2). Een re-resectie moet worden uitgevoerd in aanwezigheid van onvoldoende vrije marges (bijv. tumor op inkt, of marge < 2 mm afhankelijk van lokaal beleid) en wordt gevolgd door WBRT waarbij 50 Gy de boost weglaat.

Cosmetische uitkomst en toxiciteitsevaluatie zullen worden uitgevoerd aan de hand van een grafiek (CTC- en LENT-SOMA-score) en gestandaardiseerde fotodocumentatie.

Voor de beoordeling van de kwaliteit van leven vullen de patiënten twee gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten in die zijn ontwikkeld door de EORTC (Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker). De vragenlijsten bevatten 53 vragen, nemen ongeveer 10 minuten in beslag en worden ingevuld tijdens bezoeken aan de kliniek.

Daarom zal een patiëntengroep met inbegrip van patiënten ≥ 50 jaar met een tumorprofiel met een laag risico in deze eenarmige studie worden behandeld met alleen intraoperatieve radiotherapie van het tumorbed, met gebruikmaking van een gevestigde methode (Intrabeam System, Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Duitsland) om de radiotherapiebehandeling na borstsparende chirurgie te optimaliseren in termen van lokaal recidief, toxiciteit, algehele overleving en kwaliteit van leven.