Frykt for fødsel - Sammenligning av to behandlinger

Prosjektområde

Fødselsrelatert frykt er et folkehelseproblem som er sterkt knyttet til påfølgende reproduksjon og kvinners og barns helse. Det kan antas at tidligere negative fødselserfaringer er forårsaket av intervensjoner og/eller manglende støtte fra personalet under fødselen som igjen kan være knyttet til kvinners følelsesmessige velvære. Fødselsrelatert frykt innebærer ofte en anmodning om keisersnitt, som igjen kan ha kort- og langsiktige konsekvenser for kvinners og barns helse. De fleste studier på fødselsrelatert frykt har fokusert på mors egenskaper og årsakene til fødselsfrykt. Færre studier har tatt for seg behandlingsalternativer for å kurere fødselsfrykt. Standard omsorg for kvinner med fødselsrelatert frykt i Sverige er vanligvis rådgivning med jordmødre, og noen ganger fører denne rådgivningen til et elektivt keisersnitt. Generelt sett er kvinner fornøyde med rådgivning. Forskning viser imidlertid ingen stor effekt av rådgivning, verken i redusert antall keisersnitt etter forespørsel fra mor eller i reduserte nivåer av fødselsrelatert frykt ett år etter fødselen. I dag er en betydelig økonomisk del av budsjettet til kvinnehelsetjenesten bevilget til behandling av fødselsfrykt ved hjelp av rådgivningsteam. Innføringen av slike rådgivningsteam ble introdusert uten at det ble innledet av noen randomiserte studier om effektene. I andre områder av helsevesenet anbefales kognitiv atferdsterapi for psykososiale problemer. Dette prosjektet vil sammenligne internettbasert kognitiv atferdsterapi (iCBT) med standardbehandling (SC).

Kartlegging av feltet Fødselsrelatert frykt har fått stor forskningsinteresse, spesielt i de skandinaviske landene. Alvorlig frykt for fødsel er rapportert til 6-10 % i en finsk studie, og frykt sammenlignbar med PTSD 1,3 %. Mål på fødselsrelatert frykt: FOBS-skalaen ble utviklet i en tverrkulturell komparativ studie hvor to VAS-skalaer (måle bekymringer og frykt i forhold til fødsel) ble kombinert.

Rapporterte årsaker til frykt for fødsel er; frykt for smerte, overgrep i barndommen og følelser av at kvinnen eller babyen vil bli skadet under fødselen eller til og med dø, bli nektet hjelp fra omsorgspersoner eller følt seg dårlig behandlet av fødepersonalet og, for multipare kvinner tidligere akutte keisersnitt eller tidligere negative erfaringer med fødsel.

Behandling for fødselsskrekk De fleste svenske sykehus har spesielle rådgivningsteam for kvinner med fødselsskrekk, ofte kalt Aurora-grupper. Deres fødselsjordmor henviser kvinner til disse spesialteamene. Den vanligste behandlingsmodellen for disse kvinnene er besøk hos spesialutdannet jordmor, men psykosomatisk støtte, kognitiv atferdsterapi og avspenningsteknikker brukes også. Denne rådgivningsbehandlingen i Sverige har ikke vært forut for store randomiserte studier, men studier tyder på at kvinner er fornøyde med behandlingen. Det er også vist at kvinner som henvises til nordlystjenesten oftere får keisersnitt.

Mål og forskningsspørsmål Målet med denne studien er å sammenligne internett gitt kognitiv atferdsterapi (ICBT) med standard omsorg (SC) for gravide kvinner identifisert med fødselsrelatert frykt.

Forskningsspørsmål: Hvilken effekt har internett gitt kognitiv atferdsterapi sammenlignet med standard omsorg på a) nivået av fødselsrelatert frykt b) anmodning om keisersnitt c) etterlevelse og tilfredshet med omsorg og d) kostnader for behandlingen?

Metode

Design: En randomisert kontrollert studie av kvinner med fødselsrelatert frykt. En arm vil motta standardbehandling og en arm kognitiv atferdsterapi via internett.

Innstilling: Ett stort svensk universitetssykehus og to regionsykehus. Rekruttering: Alle gravide på den rutinemessige ultralydscreeningsundersøkelsen, tilbudt alle gravide i svangerskapsuke 16-20, vil motta muntlig og skriftlig informasjon om studien. Rekrutteringsprosessen vil følge to trinn. Først vil alle kvinner som møter til ultralydundersøkelsen få utlevert en brosjyre der det stilles noen spørsmål om alder, paritet, svangerskapsuke, tilgang til Internett og FOBS-skalaen. Kvinnene vil få en kort informasjonstekst med informasjon om formålet med studien, bl.a. at vi er interessert i kvinners følelser overfor fødselen som nærmer seg og dersom de skårer over grensen vil de få tilbud om å delta på en studie av behandling for fødselsskrekk. For å være kvalifisert for inkludering, må potensielle deltakere oppfylle følgende kriterier; a) Svensktalende b) score ≥60 på FOBS-poengsummen c) tilgjengelig internettilgang.

I det andre trinnet i rekrutteringen vil kvinner som skårer 60 eller høyere på FOBS-skalaen få tilsendt et invitasjonsbrev og en telefon fra de rekrutterende jordmødrene. Invitasjonsbrevet og telefonsamtalen vil forklare studieoversikten, og kvinnene vil bli informert om at de vil bli randomisert enten til iCBT eller standardbehandling. Informert samtykke fra kvinnene vil bli returnert enten via et online-skjema til U-CARE-plattformen eller i en forhåndsbetalt konvolutt som indikerer samtykke eller ikke. Kvinnene vil få innloggingsdetaljer til U-CARE-plattformen, og all kommunikasjon vil deretter skje via plattformen uavhengig av hvilken arm kvinner vil bli randomisert til. Etter fullføring av et baseline spørreskjema vil randomisering til behandling skje og kvinner vil motta instruksjoner om følgende program. Ved randomisering til iCBT-armen vil psykologen introdusere iCBT-behandlingen ved en telefonsamtale.

Intervensjon: Internett kognitiv atferdsterapi (iCBT) gis av en psykolog av U-CARE-plattformen. Intervensjonen vil fokusere på håndtering av fødselsrelatert frykt. Det betyr at deltakerne leser tekster og gjør lekser instruert fra en internettside. Ytterligere ressurser som bilder, animasjoner, videoer og lyder vil være en del av behandlingsprogrammet. En psykolog vil kommunisere med deltakerne gjennom interne tekstmeldinger og gi tilbakemelding på hjemmeoppgavene deres. Terapeuten vil bruke tid til hver enkelt deltaker hver uke via Internett. Innholdet i intervensjonen vil være standardkomponenter fra CBT, for eksempel avspenningstrening, atferdsaktivering, eksponering for fryktrelaterte stimuli, kognitiv restrukturering, atferdsmessig søvnbehandling. Kvinnene gjennomfører lekser, dette består av oppgaver som å gjøre avspenningstrening, å utføre planlagt ny atferd, å bryte atferdsvaner, å utsette seg for skremmende situasjoner eller å endre soverutiner.

Standard omsorg: Rådgivning for fødselsskrekk gis av svangerskapsjordmor og av spesialutdannede jordmødre som jobber i samarbeid med fødselsleger ved ca. 3-5 ansikt til ansikt veiledning. Ofte er besøk på leveringsenheten inkludert i programmet.

Tiltak: Ved baseline tidligere validerte instrumenter som måler kvinners nivåer av frykt for fødsel, angst, depressive symptomer, stressende livshendelser, Prenatal Attachment Inventory (PAI-R), blod- og injeksjonsfobi, Cambridge Worry Scale, Performance Based Self-eem, og smerte Katastroferende skala.

I tillegg til instrumentene som inngår, vil kvinners sosiodemografiske og obstetriske bakgrunn, psykososiale historie, fødselserfaring, holdninger til fødsel, partner- og familiestøtte måles sammen med kvinnens tidligere fødselspreferanser.

Oppfølging: De randomiserte kvinnene vil motta oppfølgingsspørreskjemaer ved 30 og 36 uker av svangerskapet hvor kvinners frykt og emosjonelle velvære vil bli undersøkt videre ved hjelp av de ovennevnte instrumentene. To måneder og ett år etter fødselen tilleggsspørsmål om fødselsutfall, fødselserfaring, ammingsvarighet, tilknytning og binding til spedbarnet og deres tilfredshet og opplevelse av behandlingsprogrammet.

Resultatmål: Det primære utfallet vil være nivået av fødselsrelatert frykt ved 36 ukers svangerskap. Sekundære utfall er fødselsrelatert frykt to måneder og ett år etter fødsel, preferanser for fødselsmåte, anmodning om keisersnitt sent i svangerskapet og ved påfølgende graviditet, etterlevelse og tilfredshet med behandlingen, fødselsresultat og kostnader.

Kraftanalyse: En tidligere svensk studie viste at 59 % av kvinnene med fødselsskrekk under svangerskapet ble 'kurert' etter et år. En kraftberegning basert på 20 % reduksjon i fødselsfrykt, en tosidig test, en styrke på 0,80 og et signifikansnivå på 5 %, viser at ca. 200 kvinner må registreres i studien.

Etiske vurderinger: Studien har fått full etisk gjennomgang og godkjenning. Sykehuslederne ved de deltakende stedene samarbeider med studien. Prosjektledernes navn og kontaktinformasjon er tilgjengelig i invitasjonsbrevet og kvinner samt rekrutterende jordmødre oppfordres til å ta kontakt dersom de har spørsmål om prosjektet. All datainnsamling vil bli administrert av U-CARE-plattformen og forskningsgruppen.

Begrunnelse: Frykt for fødsel er et folkehelsespørsmål sterkt knyttet til påfølgende reproduksjon og kvinners og barns helse. For tiden foregår identifisering og behandling uten et klart bevisgrunnlag. Det er derfor viktig å finne den mest effektive og akseptable behandlingen for dette problemet som kan tilbys det maksimale antallet berørte kvinner på den mest kostnadseffektive og bærekraftige måten. Studien er knyttet til nye innovasjoner innen personsentrert omsorg i klinisk praksis ved bruk av internettbasert teknologi som tilbyr ny og rettferdig tilgang til beste praksis helsetjenester.

Forventede fordeler: Denne studien vil bidra til utvikling av nye behandlingsmetoder for fødselsrelatert frykt. Å finne bevis på den beste behandlingen for å redusere fødselsrelatert frykt basert på resultatene fra denne studien kan implementeres i klinisk praksis og forhåpentligvis redusere den psykologiske plagen som kvinner føler i den fødende perioden og redusere antall keisersnitt etterspurt av kvinner uten medisinske indikasjoner .

Forbrukerperspektiv og formidling av studieresultater: Før rekruttering av studiedeltakere vil det bli gjennomført tenkehøytintervjuer med ca. 30 kvinner for å teste de inkluderte instrumentene. I pilotstudien vil kvinner svare nøye på alle spørsmål og samtidig kommunisere tankene sine til en forsker når de skal besvare spørsmålene, for konstruksjon og ansiktsvaliditet.