Rädsla för förlossning - Jämförelse av två behandlingar

Projektområde

Förlossningsrelaterad rädsla är en folkhälsofråga som är starkt relaterad till efterföljande reproduktion och kvinnors och barns hälsa. Man skulle kunna anta att tidigare negativa förlossningsupplevelser orsakas av insatser och/eller bristande stöd från personal under förlossningen, vilket i sin tur kan vara kopplat till kvinnors känslomässiga välbefinnande. Förlossningsrelaterad rädsla innebär ofta en begäran om kejsarsnitt, vilket i sin tur kan få korta och långsiktiga konsekvenser för kvinnors och barns hälsa. Majoriteten av studierna om förlossningsrelaterad rädsla har fokuserat på moderns egenskaper och orsakerna till förlossningsrädsla. Färre studier har behandlat behandlingsalternativ för att bota förlossningsrädsla. Standardvård för kvinnor med förlossningsrädsla i Sverige är vanligtvis rådgivning med barnmorskor och ibland leder denna rådgivning till ett elektivt kejsarsnitt. I allmänhet är kvinnor nöjda med rådgivning. Forskning visar dock ingen större effekt av rådgivning, varken i minskat antal kejsarsnitt på moderns begäran eller i minskade nivåer av förlossningsrelaterad rädsla ett år efter födseln. Idag avsätts en betydande del av budgeten för kvinnosjukvård till behandling av förlossningsrädsla med hjälp av rådgivningsteam. Införandet av sådana rådgivningsteam infördes utan att föregås av några randomiserade prövningar om dess effekter. Inom andra områden inom hälso- och sjukvården rekommenderas kognitiv beteendeterapi för psykosociala problem. Detta projekt kommer att jämföra internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iCBT) med standardvård (SC).

Kartläggning av fältet Förlossningsrelaterad rädsla har fått stort forskningsintresse, särskilt i de skandinaviska länderna. Allvarlig rädsla för förlossning har rapporterats till 6-10% i en finsk studie, och rädsla jämförbar med PTSD 1,3%. Mått på förlossningsrelaterad rädsla: FOBS-skalan utvecklades i en tvärkulturell jämförande studie där två VAS-skalor (mätning av oro och rädsla i samband med förlossning) kombinerades.

Angivna orsaker till rädsla för förlossning är; rädsla för smärta, övergrepp i barndomen och känslor av att kvinnan eller barnet kommer att skadas under födseln eller till och med dö, att nekas hjälp från vårdgivare eller känna sig illa behandlade av förlossningspersonal och, för fleråriga kvinnor tidigare akuta kejsarsnitt eller tidigare negativa erfarenheter av födelse.

Behandling vid förlossningsrädsla De flesta svenska sjukhus har särskilda rådgivningsteam för kvinnor med förlossningsrädsla, ofta kallade Aurora-grupper. Deras förlossningsbarnmorska hänvisar kvinnor till dessa specialteam. Den vanligaste behandlingsmodellen för dessa kvinnor är besök hos en specialutbildad barnmorska, men även psykosomatiskt stöd, kognitiv beteendeterapi och avslappningsteknik används. Denna rådgivningsbehandling i Sverige har inte föregåtts av stora randomiserade studier, men studier tyder på att kvinnor är nöjda med behandlingen. Det har också visat sig att kvinnor som remitteras till norrskenet oftare får kejsarsnitt.

Syfte och forskningsfrågor Syftet med denna studie är att jämföra internetbaserad kognitiv beteendeterapi (ICBT) med standardvård (SC) för gravida kvinnor identifierade med förlossningsrelaterad rädsla.

Forskningsfrågor: Vilken effekt har internetgiven kognitiv beteendeterapi jämfört med standardvård på a) nivån av förlossningsrelaterad rädsla b) begäran om kejsarsnitt c) följsamhet och tillfredsställelse med vården och d) kostnader för behandlingen?

Metod

Design: En randomiserad kontrollerad studie av kvinnor med förlossningsrelaterad rädsla. En arm kommer att få standardvård och en arm kognitiv beteendeterapi via internet.

Inramning: Ett stort svenskt universitetssjukhus och två regionsjukhus. Rekrytering: Alla gravida kvinnor vid den rutinmässiga ultraljudsundersökningen, som erbjuds alla gravida kvinnor under graviditetsvecka 16-20, kommer att få muntlig och skriftlig information om studien. Rekryteringsprocessen kommer att följa två steg. Först kommer alla kvinnor som går till ultraljudsundersökningen att få en broschyr där några frågor ställs om deras ålder, paritet, graviditetsvecka, tillgång till internet och FOBS-skalan. Kvinnorna får en kort informationstext med information om syftet med studien, t.ex. att vi är intresserade av kvinnors känslor inför den annalkande förlossningen och om de får poäng över gränsen kommer att erbjudas att gå en studie av behandling för förlossningsrädsla. För att vara berättigad till inkludering måste potentiella deltagare uppfylla följande kriterier; a) Svensktalande b) poäng ≥60 på FOBS-poängen c) tillgänglig internetuppkoppling.

I det andra steget av rekryteringen kommer kvinnor som får 60 eller högre poäng på FOBS-skalan att få ett inbjudningsbrev och ett telefonsamtal från de rekryterande barnmorskorna. Inbjudningsbrevet och telefonsamtalet kommer att förklara studiens översikt och kvinnorna kommer att informeras om att de kommer att randomiseras antingen till iCBT eller standardvård. Informerat samtycke från kvinnorna kommer att returneras antingen via ett onlineformulär till U-CARE-plattformen eller i ett förbetalt kuvert som anger samtycke eller inte. Kvinnorna kommer att förses med inloggningsuppgifter till U-CARE-plattformen och all kommunikation därefter kommer att ske via plattformen oavsett vilken arm kvinnor kommer att randomiseras till. Efter att ha fyllt i ett baslinjeformulär kommer randomisering till behandling att ske och kvinnor kommer att få instruktioner om följande program. Vid randomisering till iCBT-armen kommer psykologen att introducera iCBT-behandlingen genom ett telefonsamtal.

Intervention: Internet kognitiv beteendeterapi (iCBT) ges av en psykolog av U-CARE-plattformen. Interventionen kommer att fokusera på hantering av förlossningsrelaterad rädsla. Det innebär att deltagarna läser texter och gör hemuppgifter instruerade från en internetsida. Ytterligare resurser som bilder, animationer, videor och ljud kommer att vara en del av behandlingsprogrammet. En psykolog kommer att kommunicera med deltagarna genom interna textmeddelanden och återkoppla deras hemuppgifter. Terapeuten kommer att ägna tid åt varje deltagare varje vecka via Internet. Innehållet i interventionen kommer att vara standardkomponenter från KBT, till exempel avslappningsträning, beteendeaktivering, exponering för rädslarelaterade stimuli, kognitiv omstrukturering, beteendebaserad sömnbehandling. Kvinnorna gör läxuppgifter, detta består av uppgifter som att göra avslappningsträning, att utföra planerade nya beteenden, att bryta beteendevanor, att utsätta sig för skrämmande situationer eller att ändra sovrutiner.

Standardvård: Rådgivning vid förlossningsrädsla ges av mödravårdens barnmorska och av specialutbildade barnmorskor som arbetar i samarbete med förlossningsläkare vid cirka 3-5 samtal ansikte mot ansikte. Ofta ingår ett besök på förlossningsenheten i programmet.

Åtgärder: Vid baslinjen, tidigare validerade instrument som mäter kvinnors nivåer av rädsla för förlossning, ångest, depressiva symtom, stressande livshändelser, Prenatal Attachment Inventory (PAI-R), blod- och injektionsfobi, Cambridge Worry Scale, Prestationsbaserad självkänsla och smärta Katastroferande skala.

Utöver de instrument som ingår kommer kvinnors sociodemografiska och obstetriska bakgrund, psykosociala historia, erfarenhet av förlossning, attityder till förlossning, partner- och familjestöd att mätas tillsammans med kvinnans tidigare preferenser för födseln.

Uppföljning: De randomiserade kvinnorna kommer att få uppföljande frågeformulär vid 30 och 36 veckors graviditet där kvinnors rädsla och känslomässiga välbefinnande kommer att undersökas ytterligare med hjälp av ovan nämnda instrument. Två månader och ett år efter födseln ytterligare frågor om födselresultat, födelseupplevelse, amningslängd, anknytning och bindning till sitt barn och deras tillfredsställelse och upplevelse av behandlingsprogrammet.

Resultatmått: Det primära resultatet kommer att vara nivån av förlossningsrelaterad rädsla vid 36 veckors graviditet. Sekundära utfall är förlossningsrelaterad rädsla två månader och ett år efter födseln, preferenser för födelsesätt, begäran om kejsarsnitt i sen graviditet och vid en efterföljande graviditet, följsamhet och tillfredsställelse med behandlingen, födelseresultat och kostnader.

Kraftanalys: En tidigare svensk studie visade att 59 % av kvinnorna med förlossningsrädsla under graviditeten ”botades” efter ett år. En maktberäkning baserad på 20 % minskning av förlossningsrädsla, ett dubbelsidigt test, en styrka på 0,80 och en signifikansnivå på 5 %, visar att cirka 200 kvinnor behöver registreras i studien.

Etiska överväganden: Studien har fått fullständig etisk granskning och godkännande. Sjukhuscheferna på de deltagande platserna samarbetar med studien. Projektledarnas namn och kontaktuppgifter finns i inbjudningsbrevet och såväl kvinnor som rekryterande barnmorskor uppmanas att ta kontakt om de har frågor om projektet. All datainsamling kommer att administreras av U-CARE-plattformen och forskargruppen.

Motivering: Rädsla för förlossning är en folkhälsofråga som är starkt kopplad till efterföljande reproduktion och kvinnors och barns hälsa. För närvarande sker identifiering och behandling utan en tydlig evidensbas. Det är därför viktigt att hitta den mest effektiva och acceptabla behandlingen för denna fråga som kan erbjudas till det maximala antalet drabbade kvinnor på det mest kostnadseffektiva och hållbara sättet. Studien är kopplad till nya innovationer inom personcentrerad vård i klinisk praxis med hjälp av internetbaserad teknik som erbjuder ny och rättvis tillgång till bästa praxis hälsovård.

Förväntade fördelar: Denna studie kommer att bidra till utvecklingen av nya behandlingsmetoder för förlossningsrelaterad rädsla. Att hitta bevis på den bästa behandlingen för att minska förlossningsrelaterad rädsla baserat på resultaten från denna studie skulle kunna implementeras i klinisk praxis och förhoppningsvis minska den psykiska ångest som kvinnor känner under förlossningsperioden och minska antalet kejsarsnitt som begärs av kvinnor utan medicinska indikationer .

Konsumentperspektiv och spridning av studieresultat: Inför rekryteringen av studiedeltagare kommer tänka-högt intervjuer att genomföras med cirka 30 kvinnor för att testa de ingående instrumenten. I pilotstudien kommer kvinnor noggrant att svara på alla frågor och samtidigt kommunicera sina tankar till en forskare när de ställer frågorna, för konstruktions- och ansiktsvaliditet.