Musikkterapi for smertebehandling i NICU-innstillingen (MTP)

Bakgrunn og betydning av studien I USA fødes omtrent en halv million spedbarn for tidlig hvert år, omtrent 12,3 %% av alle fødsler (CDC, 2011). Disse spedbarnene krever omfattende omsorg og er innlagt på sykehus i lange perioder på neonatal intensivavdeling (NICU). De er utsatt for en mengde stressende og smertefulle hendelser som er knyttet til negative utviklingsresultater. (Badr et al., 2010, Orcesi et al., 2012). For å redusere stress i NICU og tillate optimal nevroatferdsfunksjon, har en rekke terapier blitt studert. Musikkterapi er en intervensjon som har blitt foreslått som et verktøy for å lindre stress i NICU (Keith, Russell & Weaver, 2009). Musikkterapi har lenge vært dokumentert for å redusere stress, tretthet og smerte og for å forbedre avslapning. En metaanalyse av 30 kliniske studier med bruk av MT for spedbarn i NICU (Standley, 2012) konkluderte med at MT hadde betydelige fordeler på hjertefrekvens, atferdstilstander, oksygenmetning, suge-/fôringsevne og liggetid. Effekten av musikk på smerte, fysiologiske og atferdsmessige reaksjoner hos premature spedbarn har imidlertid ikke blitt fullt ut støttet. Mens en fersk metaanalyse med fokus på premature spedbarn bemerket at musikkterapi har betydelige fordeler, spesielt hvis det var levende musikk og brukt tidlig i spedbarnets NICU-opphold, har ikke andre studier støttet de gunstige effektene av musikk (Alipour et al., 2013) .

American Music Therapy Association (AMTA) definerer musikkterapi som klinisk og evidensbasert bruk av musikkintervensjoner for å møte fysiske, psykologiske, emosjonelle, kognitive og sosiale behov hos individer, for å fremme et generelt velvære, for å lindre stress og lindre smerte. Fysiologisk virker musikk ved å omdirigere ens oppmerksomhet bort fra smertefremkallende ved distraksjon, indusere rytmisk pust, og tillate systematisk og rytmisk frigjøring av kroppsspenninger. Det kan også utløse det autonome nervesystemet for å tillate avslapning i muskeltonus, hjernebølgefrekvens, galvanisk hudrespons og pupillreflekser (Kaminski, 1996).

Premature spedbarn og musikk Fordelene med klassisk musikkterapi på premature spedbarn på NICU er dokumentert i noen få studier. Målte resultater inkluderer forbedrede fysiologiske og atferdsmessige responser. Fysiologiske forhold som er vurdert inkluderer høyere oksygenmetningsnivåer, redusert hjertefrekvens, redusert forekomst av episoder med apnéer og bradykardi og lavere energiforbruk (Amini et al., 2013; Chou, Wang, Chen & Pai, 2003; Keidar Mandel, Mimouni, & Lubetzky 2010) Forbedrede atferdsreaksjoner inkluderer: økte rolige, stille og våkne atferdstilstander, redusert gråt og masete tilstander og forbedret fôringsatferd (Keith, Russell & Weaver 2009; Lowey et al 2013). Økt formelinntak, økt vektøkning og færre dager med sykehusinnleggelse er også rapportert (Cevasco & Grant, 2005; Standley et al., 2010).

Når det gjelder effekten av musikk på smerteresponser som er hovedmålet med denne studien, er det hittil kun publisert fire studier. En studie vurderte det fysiologiske. atferds- og smerteresponser hos premature spedbarn under restitusjon fra hællanse hos 14 premature spedbarn ved 29 til 36 uker post-konseptuell alder (PCA) som lyttet til Brahms vuggevise. Resultatene viste en raskere tilbakevending til baseline hjertefrekvens, forbedrede atferdstilstander og mindre smerte hos spedbarn som lyttet til musikk (Butt & Kisilevsky, 2000). Bo & Callaghan (2000) sammenlignet fire ulike typer intervensjoner (non-nutrative sucking (NNS), musikkterapi (MT), og kombinert NNS og MT (NNS + MT), og ingen intervensjon på 27 spedbarn. Resultatene viste at alle tre intervensjonene hadde signifikant effekt på HR, oksygenmetning og smerte med NNS + MT som hadde sterkest effekt. Whipple (2008) tildelte tilfeldig 60 spedbarn i alderen 32 til 37 uker til en av tre behandlingsgrupper: smokkaktivert vuggevise (PAL), kun smokk og ingen kontakt. Spedbarn med bare smokk fikk ikke musikkforsterkning for å suge, og spedbarn uten kontakt fikk ikke smokk eller musikk på noe tidspunkt under prosedyren. Det var ingen signifikante forskjeller i fysiologiske mål mellom grupper; spedbarn i PAL-gruppen hadde imidlertid lavere stressnivåer under hælstikkprosedyren enn gruppen uten kontakt eller bare smokk. For å teste om forbedring av kenguru mors omsorg (KMC) ved å legge til rocking, sang og suging er mer effektivt enn enkel KMC for prosedyresmerter hos premature nyfødte 90 premature spedbarn ble GA på 32-36 uker tilfeldig tildelt 2 tilstander: KMC med tillegg av vugging, sang og suging eller spedbarnet ble holdt i KMC uten ekstra stimulering. Resultatene viste ingen signifikante forskjeller i forhold (Johnston et al, 2009). For å oppsummere gir de 4 studiene ufullstendige bevis for fordelene med musikkterapi på smerteresponser hos premature spedbarn, og mer forskning er berettiget. Videre konkluderte en systematisk gjennomgang av randomiserte kontrollerte studier av Hartling et al., (2009) at studiene om musikkens effekt på smerteresponsene til premature spedbarn var av lav kvalitet metodisk og flere studier er nødvendige.

GAP i forskningsstudier som undersøker virkningen av eksponering for enhver form for auditiv stimulering hos spedbarn har blitt komplisert av et stort spekter av desibelnivåer og leveringsmåte. En sannsynlig forklaring på dette er at mange studier ble utført før eller nær den tiden American Academy of Pediatrics Committee for Environmental Health kom med anbefalinger for det som nå anses som sikre lydnivåer innenfor NICU (timeleq på 50 dB, time L10 av 55 dB, og 1 sekunds varighet Lmax < 70 dB). Videre har studier brukt ulike moduser for musikk eller auditive stimuli med manglende standardisering. Ingen studie har sett på effekten av musikk valgt av mødre og som hun hadde listet opp til mens hun var gravid, som sannsynligvis vil være den mest beroligende for spedbarn

Metodedesign: En analytisk observasjonsstudie med randomisert cross-over design vil bli benyttet.

Innstilling: NICU ved American University of Beirut Medical Center (AUBMC).

Emner: For å oppnå en potens på 0,8 ved α = 0,05 og ensidet med en middels effektstørrelse på 0,61 og en middels korrelasjon (r = 0,50) blant to gjentatte mål ved bruk av F-testen, vil en prøvestørrelse på 40 spedbarn være tilstrekkelig . Denne prøvestørrelsen er basert på tidligere studier som viser en signifikant forskjell på smerteskårene og bruker følgende formel:

N = (Zα + Zβ)2 x 2 σ 2 Gjennomsnittlig forskjell 2

Instrumenter/resultatmål Alle utfallsmål vil bli registrert av tre sykepleiere som er opplært til en reliabilitet over r = 80 på NPASS og atferdsstatene og som er blindet for intervensjonstypen.

Fysiologiske mål: Hjertefrekvenser, oksygenmetningsnivåer og respirasjonsfrekvenser registreres hvert 1. minutt (5 minutter før, under og 5 minutter etter hælpinnen) ved å observere monitoren. Atferdstilstander: Spedbarnets tilstand vil bli gitt en numerisk poengsum som følger : 1, dyp søvn; 2, lett søvn; 3, døsig; 4, stille våken eller våken; 5, aktivt våken og opphisset; 6, svært opphisset, opprørt eller gråtende; og 7, forlenget respirasjonspause > 8 sekunder (Als et al., 2005) Smertevurdering: N-PASS, eller Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale vil bli brukt for å vurdere smerte som er en gyldig, klinisk pålitelig, alderstilpasset metode for kontinuerlig og systematisk å vurdere smerte og stressende atferdstilstander hos spedbarn med en svangerskapsalder på 23 uker og over og fra 0 til 100 dager av livet (Hummel, Puchalski, Creech, & Weiss, 2008). Ved AUBMCs NICU brukes N-PASS rutinemessig som et smerte- og agitasjonsverktøy av alle sykepleiere for å vurdere spedbarns respons på smerte.

Intervensjonen: Musikkterapi som vil inkludere enten en vuggevise brukt i tidligere forskningsstudier eller mors valg av musikk som hun har lyttet til mens spedbarnet var i livmoren. Musikk vil bli levert av en bærbar mp3-spiller gjennom hodetelefoner.

Prosedyre Et innen-fag, crossover, gjentatt design vil bli brukt med spedbarn som fungerer som deres egne kontroller. Spedbarn vil motta enten morens musikk i 5 minutter, de klassiske vuggesangene i 5 minutter eller ingen musikk før hælprosedyren, som regelmessig er planlagt for alle spedbarn i NICU. Etter hælpinnen vil det bli gitt 5 minutter med musikk. Støynivåer vil bli vurdert kontinuerlig 10 cm fra spedbarnets øre med en lydanalysator og et desibelskalafilter (407790 Octave Band Sound Analyzer, henholdsvis type 2 Integrating Sound Level Meter og Decibel-A Scale Filter; Extech Instruments, Melrose, MA, USA). Spedbarns fysiologiske og atferdsmessige tilstander vil bli vurdert og registrert før og etter hælpinnen og smertevurdering vil bli gjort etter hælpinnen.

Statistisk analyse Statistisk analyse vil bli utført ved å bruke SPSS for Windows versjon 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Sammenligninger mellom intervensjoner vil bli gjort ved bruk av variansanalyse av gjentatte mål (RANOVA), når det er hensiktsmessig for distribusjonsnormalitet og post hoc-analyse med Bonferroni-justering. Kategoriske data ble analysert ved hjelp av kjikvadrattesten.