Musikterapi för smärtbehandling i NICU-miljö (MTP)

Bakgrund och studiens betydelse I USA föds ungefär en halv miljon spädbarn för tidigt varje år, ungefär 12,3 %% av alla födslar (CDC, 2011). Dessa spädbarn kräver omfattande vård och är inlagda under långa perioder på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU). De utsätts för en mängd stressande och smärtsamma händelser som är kopplade till negativa utvecklingsresultat. (Badr et al., 2010, Orcesi et al., 2012). För att minska stress i NICU och möjliggöra optimal neurobeteendefunktion har en rad terapier studerats. Musikterapi är en intervention som har föreslagits som ett verktyg för att lindra stress på NICU (Keith, Russell & Weaver, 2009). Musikterapi har länge dokumenterats för att minska stress, trötthet och smärta och för att förbättra avslappning. En metaanalys av 30 kliniska prövningar med användning av MT för spädbarn på NICU (Standley, 2012) drog slutsatsen att MT hade signifikanta fördelar på hjärtfrekvens, beteendetillstånd, syremättnad, sug-/matningsförmåga och vistelsetid. Musikens effekt på smärta, fysiologiska och beteendemässiga reaktioner hos för tidigt födda barn har dock inte fått fullt stöd. Medan en nyligen genomförd metaanalys som fokuserar på för tidigt födda barn noterade att musikterapi har betydande fördelar, särskilt om det var levande musik och användes tidigt under spädbarnets NICU-vistelse, har andra studier inte stött de gynnsamma effekterna av musik (Alipour et al., 2013) .

American Music Therapy Association (AMTA) definierar musikterapi som den kliniska och evidensbaserade användningen av musikinterventioner för att tillgodose fysiska, psykologiska, emotionella, kognitiva och sociala behov hos individer, för att främja ett övergripande välbefinnande, för att lindra stress och lindra smärta. Fysiologiskt verkar musik genom att omdirigera ens uppmärksamhet bort från smärtframkallande medel genom distraktion, framkalla rytmisk andning och möjliggöra systematisk och rytmisk frigöring av kroppsspänningar. Det kan också trigga det autonoma nervsystemet för att tillåta avslappning i muskeltonus, hjärnvågsfrekvens, galvanisk hudrespons och pupillreflexer (Kaminski, 1996).

För tidigt födda barn och musik Fördelarna med klassisk musikterapi på för tidigt födda barn på NICU har dokumenterats i några studier. Uppmätta resultat inkluderar förbättrade fysiologiska och beteendemässiga svar. Fysiologiska tillstånd som bedömts inkluderar högre syremättnadsnivåer, minskad hjärtfrekvens, minskad förekomst av episoder av apnéer och bradykardi och lägre energiförbrukning (Amini et al., 2013; Chou, Wang, Chen & Pai, 2003; Keidar Mandel, Mimouni, & Lubetzky 2010) Förbättrade beteendereaktioner inkluderar: ökade lugna, tysta och alerta beteendetillstånd, minskat gråt och kinkigt tillstånd och förbättrade matbeteenden (Keith, Russell & Weaver 2009; Lowey et al 2013). Ökat formelintag, ökad viktökning och färre dagars sjukhusvård har också rapporterats (Cevasco & Grant, 2005; Standley et al., 2010).

När det gäller musikens effekt på smärtreaktioner, vilket är huvudsyftet med denna studie, har endast fyra studier publicerats hittills. En studie bedömde det fysiologiska. beteende- och smärtreaktioner hos prematura spädbarn under återhämtning från hällans hos 14 prematura spädbarn vid 29 till 36 veckors postkonceptuell ålder (PCA) som lyssnade på Brahms vaggvisa. Resultaten visade en snabbare återgång till baslinjepuls, förbättrade beteendetillstånd och mindre smärta hos spädbarn som lyssnade på musik (Butt & Kisilevsky, 2000). Bo & Callaghan (2000) jämförde fyra olika typer av interventioner (icke-närande sugning (NNS), musikterapi (MT) och kombinerad NNS och MT (NNS + MT), och ingen intervention på 27 spädbarn. Resultaten visade att alla tre interventionerna hade en signifikant effekt på HR, syremättnad och smärta med NNS + MT som hade starkast effekt. Whipple (2008) tilldelade slumpmässigt 60 spädbarn i åldrarna 32 till 37 veckor till en av tre behandlingsgrupper: nappaktiverad vaggvisa (PAL), endast napp och ingen kontakt. Spädbarn som endast fick napp fick ingen musikförstärkning för att suga, och spädbarn utan kontakt fick ingen napp eller musik vid något tillfälle under proceduren. Det fanns inga signifikanta skillnader i fysiologiska mått mellan grupperna; spädbarn i PAL-gruppen hade dock lägre stressnivåer under hälsticksproceduren än gruppen utan kontakt eller gruppen med endast napp. För att testa om förbättring av kängurumödravård (KMC) genom att lägga till gunga, sång och sugning är effektivare än enkel KMC för procedursmärta hos prematura nyfödda 90 prematura spädbarn GA 32-36 veckor slumpmässigt tilldelas två tillstånd: KMC med tillägg att vagga, sjunga och suga eller så hölls barnet i KMC utan ytterligare stimulans. Resultaten visade inga signifikanta skillnader i förhållandena (Johnston et al, 2009). För att sammanfatta de fyra studierna ger ofullständiga bevis för fördelarna med musikterapi på smärtreaktioner hos för tidigt födda barn och mer forskning är motiverad. Vidare drog en systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade studier av Hartling et al., (2009) slutsatsen att studierna om musikens effekt på smärtresponsen hos för tidigt födda barn var metodologiskt av låg kvalitet och fler studier är nödvändiga.

GAP i forskningsstudier som undersöker effekten av exponering för någon form av hörselstimulering hos spädbarn har komplicerats av ett stort antal decibelnivåer och leveranssätt. En trolig förklaring till detta är att många studier utfördes före eller nära den tidpunkt då American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health gav rekommendationer för vad som nu anses vara säkra ljudnivåer inom NICU (timme Leq på 50 dB, timme L10 av 55 dB och 1 sekunds varaktighet Lmax < 70 dB). Vidare har studier använt olika musikformer eller auditiva stimuli med bristande standardisering. Ingen studie har tittat på effekten av musik som valts av mödrar och som hon hade listat på när hon var gravid, vilket sannolikt är det mest lugnande för spädbarn

Metoddesign: En analytisk observationsstudie med en randomiserad cross-over-design kommer att användas.

Inställning: NICU vid American University of Beirut Medical Center (AUBMC).

Ämnen: För att uppnå en potens av 0,8 vid α = 0,05 och ensidig med en medeleffektstorlek på 0,61 och en medelhög korrelation (r = 0,50) bland två upprepade mätningar med F-testet räcker det med en provstorlek på 40 spädbarn. . Denna provstorlek är baserad på tidigare studier som visar en signifikant skillnad på smärtpoäng och använder följande formel:

N = (Zα + Zβ)2 x 2 σ 2 Medeldifferens 2

Instrument/resultatmått Alla resultatmått kommer att registreras av tre sjuksköterskor som utbildats till en tillförlitlighet över r = 80 på NPASS och beteendestaterna och som är blinda för interventionstypen.

Fysiologiska åtgärder: Hjärtfrekvenser, syremättnadsnivåer och andningsfrekvens kommer att registreras var 1:e minut (5 minuter före, under och 5 minuter efter hälstickan) genom att observera monitorns beteendetillstånd: Spädbarnets tillstånd ges en numerisk poäng enligt följande : 1, djup sömn; 2, lätt sömn; 3, dåsig; 4, tyst vaken eller alert; 5, aktivt vaken och upphetsad; 6, mycket upphetsad, upprörd eller gråtande; och 7, förlängd andningspaus > 8 sekunder (Als et al., 2005) Smärtbedömning: N-PASS, eller Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale kommer att användas för att bedöma smärta som är en giltig, kliniskt tillförlitlig, åldersanpassad metod för att kontinuerligt och systematiskt bedöma smärta och stressiga beteendetillstånd hos spädbarn med en graviditetsålder på 23 veckor och över och från 0 till 100 dagar i livet (Hummel, Puchalski, Creech, & Weiss, 2008). På AUBMC:s NICU används N-PASS rutinmässigt som ett smärt- och agitationsverktyg av alla sjuksköterskor för att bedöma spädbarns svar på smärta.

Interventionen: Musikterapi som kommer att innehålla antingen en vaggvisa som använts i tidigare forskningsstudier eller mammans val av musik som hon har lyssnat på medan barnet var i livmodern. Musik kommer att levereras av en bärbar mp3-spelare via hörlurar.

Procedur En inom-ämne, crossover, upprepad design kommer att användas med spädbarn som fungerar som sina egna kontroller. Spädbarn kommer att få antingen mammans musik i 5 minuter, de klassiska vaggvisorna i 5 minuter eller ingen musik före hälsticksproceduren som regelbundet är schemalagd för alla spädbarn på NICU. Efter klacken kommer 5 minuters musik att tillhandahållas. Ljudnivåerna kommer att bedömas kontinuerligt 10 cm från barnets öra med en ljudanalysator och ett decibelskalfilter (407790 Octave Band Sound Analyzer, typ 2 Integrating Sound Level Meter respektive Decibel-A Scale Filter; Extech Instruments, Melrose, MA, USA). Spädbarns fysiologiska och beteendemässiga tillstånd kommer att bedömas och registreras före och efter hälpinnen och smärtbedömning kommer att göras efter hälpinnen.

Statistisk analys Statistisk analys kommer att utföras med SPSS för Windows version 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Jämförelser mellan interventioner kommer att göras med hjälp av variansanalys med upprepade mått (RANOVA), när det är lämpligt för distributionsnormalitet och post hoc-analys med Bonferroni-justering. Kategoriska data analyserades med chi-kvadrattestet.