Musicoterapia per la gestione del dolore nel contesto della terapia intensiva neonatale (MTP)

Contesto e significato dello studio Negli Stati Uniti circa mezzo milione di bambini nascono prematuri ogni anno, circa il 12,3%% di tutte le nascite (CDC, 2011). Questi neonati richiedono cure estese e sono ricoverati per lunghi periodi di tempo nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU). Sono esposti a una moltitudine di eventi stressanti e dolorosi che sono collegati a esiti negativi dello sviluppo. (Badr et al., 2010, Orcesi et al., 2012). Per ridurre lo stress in terapia intensiva neonatale e consentire una funzione neurocomportamentale ottimale, è stata studiata una serie di terapie. La musicoterapia è un intervento che è stato suggerito come strumento per alleviare lo stress in terapia intensiva neonatale (Keith, Russell & Weaver, 2009). È stato a lungo documentato che la musicoterapia riduce lo stress, l'affaticamento e il dolore e migliora il rilassamento. Una meta-analisi di 30 studi clinici che utilizzavano la MT per i neonati in terapia intensiva neonatale (Standley, 2012) ha concluso che la MT aveva benefici significativi su frequenza cardiaca, stati comportamentali, saturazione di ossigeno, capacità di suzione/alimentazione e durata della degenza. Tuttavia, l'efficacia della musica sul dolore, sulle risposte fisiologiche e comportamentali dei neonati pretermine non è stata pienamente supportata. Mentre una recente meta-analisi incentrata sui neonati pretermine ha rilevato che la musicoterapia ha benefici significativi, soprattutto se si tratta di musica dal vivo e viene utilizzata all'inizio della degenza del bambino in terapia intensiva neonatale, altri studi non hanno supportato gli effetti benefici della musica (Alipour et al., 2013). .

L'American Music Therapy Association (AMTA) definisce la musicoterapia come l'uso clinico e basato sull'evidenza di interventi musicali per affrontare i bisogni fisici, psicologici, emotivi, cognitivi e sociali degli individui, al fine di promuovere un benessere generale, per alleviare stress e alleviare il dolore. Fisiologicamente la musica agisce reindirizzando la propria attenzione lontano dagli induttori del dolore per distrazione, inducendo la respirazione ritmica e consentendo il rilascio sistematico e ritmico della tensione corporea. Può anche attivare il sistema nervoso autonomo per consentire il rilassamento del tono muscolare, della frequenza delle onde cerebrali, della risposta galvanica della pelle e dei riflessi pupillari (Kaminski, 1996).

Il neonato pretermine e la musica I benefici della musicoterapia classica sui neonati pretermine in terapia intensiva neonatale sono stati documentati in pochi studi. I risultati misurati includono migliori risposte fisiologiche e comportamentali. Le condizioni fisiologiche valutate includono livelli più elevati di saturazione dell'ossigeno, diminuzione della frequenza cardiaca, diminuzione dell'incidenza di episodi di apnee e bradicardie e minor dispendio energetico (Amini et al., 2013; Chou, Wang, Chen & Pai, 2003; Keidar Mandel, Mimouni, & Lubetzky 2010) Le risposte comportamentali migliorate includono: aumento degli stati comportamentali di calma, quiete e allerta, diminuzione del pianto e degli stati pignoli e miglioramento dei comportamenti alimentari (Keith, Russell & Weaver 2009; Lowey et al 2013). Sono stati segnalati anche un aumento dell'assunzione di formula, un aumento di peso e meno giorni di ricovero (Cevasco & Grant, 2005; Standley et al., 2010).

In termini di effetto della musica sulle risposte al dolore, che è l'obiettivo principale di questo studio, solo quattro studi sono stati pubblicati fino ad oggi. Uno studio ha valutato il fisiologico. risposte comportamentali e dolorose dei neonati pretermine durante il recupero dalla lancia calcaneare in 14 neonati pretermine a 29-36 settimane di età post-concettuale (PCA) che hanno ascoltato la ninna nanna di Brahms. I risultati hanno mostrato un ritorno più rapido alla frequenza cardiaca di base, migliori stati comportamentali e meno dolore nei bambini che ascoltavano musica (Butt & Kisilevsky, 2000). Bo & Callaghan (2000) hanno confrontato quattro diversi tipi di intervento (suzione non nutritiva (NNS), musicoterapia (MT) e combinazione di NNS e MT (NNS + MT) e nessun intervento su 27 neonati. I risultati hanno mostrato che tutti e tre gli interventi hanno avuto un effetto significativo su FC, saturazione di ossigeno e dolore con NNS + MT che hanno avuto l'effetto più forte. Whipple (2008) ha assegnato in modo casuale 60 bambini di età compresa tra 32 e 37 settimane a uno dei tre gruppi di trattamento: ninna nanna attivata dal ciuccio (PAL), solo ciuccio e senza contatto. I neonati con solo ciuccio non hanno ricevuto rinforzi musicali per la suzione e ai neonati senza contatto non sono stati forniti ciuccio o musica in nessun momento durante la procedura. Non ci sono state differenze significative nelle misure fisiologiche tra i gruppi; tuttavia, i neonati nel gruppo PAL avevano livelli di stress inferiori durante la procedura del tallone rispetto al gruppo senza contatto o al gruppo solo ciuccio. Per verificare se migliorare la cura della madre canguro (KMC) aggiungendo il dondolio, il canto e la suzione è più efficace del semplice KMC per il dolore procedurale nei neonati pretermine 90 neonati pretermine il GA di 32-36 settimane è stato assegnato in modo casuale a 2 condizioni: KMC con l'aggiunta di dondolarsi, cantare e succhiare o il bambino è stato tenuto in KMC senza ulteriore stimolazione. I risultati non hanno mostrato differenze significative nelle condizioni (Johnston et al, 2009). Per riassumere, i 4 studi forniscono prove inconcludenti sui benefici della musicoterapia sulle risposte al dolore nei neonati prematuri e sono necessarie ulteriori ricerche. Inoltre, una revisione sistematica di studi controllati randomizzati di Hartling et al., (2009) ha concluso che gli studi sull'efficacia della musica sulle risposte al dolore dei neonati prematuri erano metodologicamente di bassa qualità e sono necessari ulteriori studi.

Il GAP nella ricerca Gli studi che indagano l'impatto dell'esposizione a qualsiasi forma di stimolazione uditiva nei neonati sono stati complicati da un'ampia gamma di livelli di decibel e modalità di erogazione. Una probabile spiegazione di ciò è che molti studi sono stati condotti prima o vicino al momento in cui il comitato per la salute ambientale dell'American Academy of Pediatrics formulava raccomandazioni per quelli che ora sono considerati livelli sonori sicuri all'interno della terapia intensiva neonatale (Leq orario di 50 dB, L10 orario di 55 dB e durata di 1 secondo Lmax < 70 dB). Inoltre, gli studi hanno utilizzato diverse modalità di musica o stimoli uditivi con mancanza di standardizzazione. Nessuno studio ha esaminato l'efficacia della musica scelta dalle madri e che aveva elencato durante la gravidanza, che è probabilmente la più rilassante per i bambini

Metodi Disegno: verrà utilizzato uno studio analitico osservazionale con un disegno cross-over randomizzato.

Ambiente: la terapia intensiva neonatale presso l'American University of Beirut Medical Center (AUBMC).

Soggetti: per ottenere una potenza di 0,8 a α = 0,05 e una coda con una dimensione dell'effetto media di 0,61 e una correlazione media (r = 0,50) tra due misure ripetute utilizzando il test F, sarà sufficiente una dimensione del campione di 40 bambini . Questa dimensione del campione si basa su studi precedenti che mostrano una differenza significativa nei punteggi del dolore e utilizzando la seguente formula:

N = (Zα + Zβ)2 x 2 σ 2 Differenza media 2

Strumenti/misure di esito Tutte le misure di esito saranno registrate da tre infermieri addestrati a un'affidabilità superiore a r = 80 sul NPASS e sugli Stati comportamentali e che sono all'oscuro del tipo di intervento.

Misure fisiologiche: la frequenza cardiaca, i livelli di saturazione dell'ossigeno e la frequenza respiratoria verranno registrati ogni 1 minuto (5 minuti prima, durante e 5 minuti dopo l'attaccamento del tallone) osservando il monitor Stati comportamentali: allo stato del bambino verrà assegnato un punteggio numerico come segue : 1, sonno profondo; 2, sonno leggero; 3, sonnolenza; 4, tranquillo sveglio o vigile; 5, attivamente sveglio ed eccitato; 6, molto eccitato, sconvolto o piangente; e 7, pausa respiratoria prolungata > 8 secondi (Als et al., 2005) Valutazione del dolore: la scala N-PASS, o Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale sarà utilizzata per valutare il dolore che è un valore valido, clinicamente affidabile, appropriato all'età metodo per valutare in modo continuo e sistematico il dolore e gli stati comportamentali stressanti nei bambini con un'età gestazionale di 23 settimane e oltre e da 0 a 100 giorni di vita (Hummel, Puchalski, Creech e Weiss, 2008). Presso la terapia intensiva neonatale dell'AUBMC, l'N-PASS viene utilizzato abitualmente come strumento per il dolore e l'agitazione da parte di tutti gli infermieri per valutare le risposte dei neonati al dolore.

L'intervento: musicoterapia che includerà una ninna nanna utilizzata in precedenti studi di ricerca o la scelta della musica da parte della madre che ha ascoltato mentre il bambino era in utero. La musica sarà trasmessa da un lettore mp3 portatile tramite cuffie.

Procedura Verrà utilizzato un disegno all'interno del soggetto, incrociato e ripetuto con i bambini che fungono da controlli propri. I neonati riceveranno la musica della madre per 5 minuti, le ninne nanne classiche per 5 minuti o nessuna musica prima della procedura con il tallone, che è regolarmente programmata per tutti i neonati in terapia intensiva neonatale. Dopo il tallonamento verranno forniti 5 minuti di musica. I livelli di rumore saranno valutati continuamente a 10 cm dall'orecchio del bambino con un analizzatore del suono e un filtro per la scala dei decibel (407790 Octave Band Sound Analyzer, tipo 2 Integrating Sound Level Meter e Decibel-A Scale Filter, rispettivamente; Extech Instruments, Melrose, MA, STATI UNITI D'AMERICA). Gli stati fisiologici e comportamentali dei neonati saranno valutati e registrati prima e dopo la presa del tallone e la valutazione del dolore sarà effettuata dopo la presa del tallone.

Analisi statistica L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando SPSS per Windows versione 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). I confronti tra gli interventi saranno effettuati utilizzando l'analisi della varianza per misure ripetute (RANOVA), quando appropriato per la normalità della distribuzione e l'analisi post hoc con aggiustamento di Bonferroni. I dati categorici sono stati analizzati utilizzando il test del chi-quadrato.