Musicoterapia para el manejo del dolor en la UCIN (MTP)

Antecedentes y significado del estudio En los Estados Unidos, alrededor de medio millón de bebés nacen prematuramente cada año, aproximadamente el 12,3 %% de todos los nacimientos (CDC, 2011). Estos bebés requieren cuidados extensos y son hospitalizados durante largos períodos de tiempo en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Están expuestos a una multitud de eventos estresantes y dolorosos que están vinculados a resultados negativos en el desarrollo. (Badr et al., 2010, Orcesi et al., 2012). Para reducir el estrés en la NICU y permitir una función neuroconductual óptima, se ha estudiado una variedad de terapias. La musicoterapia es una intervención sugerida como herramienta para aliviar el estrés en la UCIN (Keith, Russell & Weaver, 2009). Durante mucho tiempo se ha documentado que la musicoterapia reduce el estrés, la fatiga y el dolor y mejora la relajación. Un metanálisis de 30 ensayos clínicos que utilizaron MT para bebés en la UCIN (Standley, 2012) concluyó que la MT tuvo beneficios significativos en la frecuencia cardíaca, los estados de comportamiento, la saturación de oxígeno, la capacidad de succión/alimentación y la duración de la estadía. Sin embargo, la eficacia de la música sobre el dolor, las respuestas fisiológicas y conductuales de los bebés prematuros no ha sido completamente respaldada. Si bien un metanálisis reciente que se centró en los bebés prematuros señaló que la musicoterapia tiene beneficios significativos, especialmente si se trataba de música en vivo y se usaba temprano en la estadía del bebé en la UCIN, otros estudios no han respaldado los efectos beneficiosos de la música (Alipour et al., 2013) .

La Asociación Estadounidense de Musicoterapia (AMTA) define la musicoterapia como el uso clínico y basado en la evidencia de intervenciones musicales para abordar las necesidades físicas, psicológicas, emocionales, cognitivas y sociales de las personas, con el fin de promover un bienestar general, aliviar el estrés y aliviar el dolor. Fisiológicamente, la música actúa desviando la atención de los inductores del dolor mediante la distracción, induciendo una respiración rítmica y permitiendo la liberación sistemática y rítmica de la tensión corporal. También puede activar el sistema nervioso autónomo para permitir la relajación del tono muscular, la frecuencia de las ondas cerebrales, la respuesta galvánica de la piel y los reflejos pupilares (Kaminski, 1996).

El bebé prematuro y la música Los beneficios de la musicoterapia clásica en bebés prematuros en la UCIN se han documentado en algunos estudios. Los resultados medidos incluyen respuestas fisiológicas y conductuales mejoradas. Las condiciones fisiológicas evaluadas incluyen niveles más altos de saturación de oxígeno, disminución de la frecuencia cardíaca, disminución de la incidencia de episodios de apneas y bradicardias y menores gastos de energía (Amini et al., 2013; Chou, Wang, Chen & Pai, 2003; Keidar Mandel, Mimouni, & Lubetzky 2010) Las respuestas conductuales mejoradas incluyen: aumento de los estados conductuales de calma, tranquilidad y alerta, disminución de los estados de llanto e irritabilidad y mejores comportamientos de alimentación (Keith, Russell & Weaver 2009; Lowey et al 2013). También se ha informado mayor consumo de fórmula, aumento de peso y menos días de hospitalización (Cevasco & Grant, 2005; Standley et al., 2010).

En cuanto al efecto de la música en las respuestas al dolor, que es el principal objetivo de este estudio, hasta la fecha solo se han publicado cuatro estudios. Un estudio evaluó el fisiológico. respuestas conductuales y de dolor de los bebés prematuros durante la recuperación de la punción del talón en 14 bebés prematuros de 29 a 36 semanas de edad posconcepcional (PCA) que escucharon la canción de cuna de Brahms. Los resultados mostraron un retorno más rápido a la frecuencia cardíaca inicial, estados conductuales mejorados y menos dolor en los bebés que escuchaban música (Butt & Kisilevsky, 2000). Bo y Callaghan (2000) compararon cuatro tipos diferentes de intervenciones (succión no nutritiva (NNS), musicoterapia (MT) y NNS y MT combinados (NNS + MT), y ninguna intervención en 27 bebés. Los resultados mostraron que las tres intervenciones tuvieron un efecto significativo sobre la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y el dolor, y NNS + MT tuvo el efecto más fuerte. Whipple (2008) asignó al azar a 60 bebés de entre 32 y 37 semanas de edad a uno de tres grupos de tratamiento: canción de cuna activada por chupete (PAL), solo chupete y sin contacto. Los bebés que solo usaban chupete no recibieron refuerzo musical para succionar, y los bebés sin contacto no recibieron chupete ni música en ningún momento durante el procedimiento. No hubo diferencias significativas en las medidas fisiológicas entre los grupos; sin embargo, los bebés en el grupo PAL tuvieron niveles de estrés más bajos durante el procedimiento de pinchazo en el talón que el grupo sin contacto o el grupo con chupete solamente. Para probar si mejorar el método de madre canguro (KMC) mediante la adición de mecer, cantar y succionar es más eficaz que el simple KMC para el dolor de procedimientos en recién nacidos prematuros, 90 bebés prematuros con EG de 32 a 36 semanas se asignaron aleatoriamente a 2 condiciones: KMC con la adición de mecer, cantar y succionar o el bebé fue sostenido en KMC sin estimulación adicional. Los resultados no mostraron diferencias significativas en las condiciones (Johnston et al, 2009). Para resumir, los 4 estudios proporcionan evidencia no concluyente de los beneficios de la musicoterapia en las respuestas al dolor en los bebés prematuros y se justifica más investigación. Además, una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios realizada por Hartling et al., (2009) concluyó que los estudios sobre la eficacia de la música en las respuestas al dolor de los bebés prematuros eran de baja calidad metodológica y que se necesitan más estudios.

El GAP en Investigación Los estudios que investigan el impacto de la exposición a cualquier forma de estimulación auditiva en bebés se han complicado por una amplia gama de niveles de decibelios y modo de entrega. Una posible explicación para esto es que muchos estudios se realizaron antes o cerca del momento en que el Comité de Salud Ambiental de la Academia Estadounidense de Pediatría estaba haciendo recomendaciones para lo que ahora se considera niveles de sonido seguros dentro de la UCIN (Leq por hora de 50 dB, L10 por hora de 55 dB y duración de 1 segundo Lmax < 70 dB). Además, los estudios han utilizado diferentes modos de música o estímulos auditivos con falta de estandarización. Ningún estudio ha analizado la eficacia de la música elegida por las madres y que ella había enumerado durante el embarazo y que probablemente sea la más relajante para los bebés.

Métodos Diseño: Se utilizará un estudio observacional analítico con un diseño cruzado aleatorio.

Lugar: La UCIN del Centro Médico de la Universidad Americana de Beirut (AUBMC).

Sujetos: Para lograr una potencia de 0,8 en α = 0,05 y de una cola con un tamaño de efecto medio de 0,61 y una correlación media (r = 0,50) entre dos medidas repetidas utilizando la prueba F, será suficiente un tamaño de muestra de 40 bebés . Este tamaño de muestra se basa en estudios previos que muestran una diferencia significativa en las puntuaciones de dolor y utilizando la siguiente fórmula:

N = (Zα + Zβ)2 x 2 σ 2 Diferencia de medias 2

Instrumentos/medidas de resultado Todas las medidas de resultado serán registradas por tres enfermeras capacitadas con una confiabilidad superior a r = 80 en el NPASS y los estados conductuales y que están cegadas al tipo de intervención.

Medidas fisiológicas: la frecuencia cardíaca, los niveles de saturación de oxígeno y las frecuencias respiratorias se registrarán cada 1 minuto (5 minutos antes, durante y 5 minutos después de la punción en el talón) mediante la observación del monitor. Estados de comportamiento: el estado del bebé recibirá una puntuación numérica de la siguiente manera : 1, sueño profundo; 2, sueño ligero; 3, somnoliento; 4, quieto, despierto o alerta; 5, activamente despierto y excitado; 6, muy excitado, molesto o llorando; y 7, pausa respiratoria prolongada > 8 segundos (Als et al., 2005) Evaluación del dolor: Para evaluar el dolor se utilizará el N-PASS, o escala de dolor, agitación y sedación neonatal, que es un método válido, clínicamente confiable y apropiado para la edad. método para evaluar de manera continua y sistemática el dolor y los estados conductuales estresantes en lactantes con una edad gestacional de 23 semanas o más y de 0 a 100 días de vida (Hummel, Puchalski, Creech, & Weiss, 2008). En la UCIN de AUBMC, todas las enfermeras utilizan de forma rutinaria el N-PASS como una herramienta de dolor y agitación para evaluar las respuestas de los bebés al dolor.

La intervención: musicoterapia, que incluirá una canción de cuna utilizada en estudios de investigación anteriores o la música elegida por la madre que escuchó mientras el bebé estaba en el útero. La música será entregada por un reproductor de mp3 portátil a través de auriculares.

Procedimiento Se utilizará un diseño repetido, cruzado, dentro del sujeto, con los bebés actuando como sus propios controles. Los bebés recibirán la música de la madre durante 5 minutos, las canciones de cuna clásicas durante 5 minutos o nada de música antes del procedimiento de punción en el talón que se programa regularmente para todos los bebés en la UCIN. Después del talón se proporcionarán 5 minutos de música. Los niveles de ruido se evaluarán continuamente a 10 cm del oído del bebé con un analizador de sonido y un filtro de escala de decibeles (407790 Octave Band Sound Analyzer, tipo 2 Integrating Sound Level Meter y Decibel-A Scale Filter, respectivamente; Extech Instruments, Melrose, MA, EE.UU). Los estados fisiológicos y de comportamiento de los bebés se evaluarán y registrarán antes y después de la punción en el talón y se realizará una evaluación del dolor después de la punción en el talón.

Análisis estadístico El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS para Windows versión 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Las comparaciones entre las intervenciones se realizarán mediante el análisis de medidas repetidas de la varianza (RANOVA), cuando corresponda para la normalidad de la distribución y el análisis post hoc con el ajuste de Bonferroni. Los datos categóricos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado.