Utprøving av et varsel om beste praksis i den elektroniske journalen for å redusere unødvendig telemetriovervåking

Leger bestiller ofte kontinuerlig hjerteovervåking (telemetri) for sine pasienter på sykehuset. Telemetri gir puls- og rytmeovervåking i sanntid og kan være nyttig for å oppdage arytmier og evaluere responsen på hjerteterapier. Avledninger på pasientens bryst oppdager den elektriske signaturen til hjerteslag, videresender informasjonen til en boks i pasientens skjortelomme, og denne boksen videresender signalet i sanntid til et kontrollrom hvor teknikere overvåker for unormaliteter. Hvis en tekniker merker en unormalitet, vil han eller hun kontakte den aktuelle leverandøren. For øyeblikket kan leger bestille telemetri ved UCSF Medical Center med eller uten å gi en indikasjon for bruken. I tillegg forblir telemetri aktiv til leverandøren avbryter den eller pasienten forlater sykehuset. Studier ved UCSF og sykehus over hele landet viser at telemetri er overbrukt. Leger bestiller det enten uten gyldig indikasjon eller de husker ikke å avbryte det når indikasjonen ikke lenger er gyldig. Retningslinjer utgitt av American Heart Association gir klarhet angående hvilke kliniske forhold som tilsier telemetri og hvor lenge. Imidlertid viser en rekke studier at leger ikke følger disse retningslinjene trofast. Dette førte til at American Board of Internal Medicine Foundation oppfordret leger i sykehusmedisin til å utvikle protokoller som styrer bruken av telemetri utenfor intensivavdelingen i en kampanje fra 2013 kalt Choosing Wisely.

Skadene ved overforbruk av telemetri er utallige: 1) Hyppige falske eller uviktige alarmer fører til alarmtretthet og studier har dokumentert pasientskade når påfølgende reelle alarmer ble ignorert. Falske alarmer krever også ofte et besøk til pasienten av sykepleieren og dette distraherer sykepleieren fra andre pasienter, 2) Overvåking av pasienter uten aktiv hjertetilstand avslører ofte klinisk uviktige abnormiteter som forplikter leger til å opparbeide dem, bare i kraft av å ha sett dem på monitor. Opparbeidelsen resulterer da i unødvendige kostnader og angst, 3) Ledninger på pasientens bryst faller ofte av ved bevegelse og må erstattes av sykepleier. Dette fraråder pasienter fra å trene mer mens de er innlagt, som er en risikofaktor for muskelatrofi, og å få nok søvn, som er en risikofaktor for delirium, 4) Telemetri er ikke tilgjengelig for alle sykehussenger ved UCSF og til og med enheter der det er tilgjengelig har begrensninger for hvilke typer arytmier de kan overvåke. Dermed kan telemetriovervåking for en pasient som ikke trenger det hindre en annen pasient i å få rettidig tilgang til en seng som kan overvåke.

For å redusere unødvendig bruk av telemetri, foreslår vi å bruke et varsel om beste praksis (BPA) levert til leger av den elektroniske journalen (Apex). Vi foreslår å studere denne BPA i en randomisert studie. Leger på medisintjenesten vil bli randomisert til enten å motta BPA på sine pasienter eller ikke i løpet av en seks måneders studieperiode. Vi ville undersøke begge gruppene for følgende utfall: legens respons på varselet, totalt antall timer med telemetri brukt, antall hurtigresponsaktiveringer for arytmiske hendelser og antall kodeblå hendelser.