Forbedring av kirurgisk sikkerhet for eldre gjennom preoperativ kognitiv screening

Den overordnede hypotesen er at strukturert preoperativ kognitiv screening av seniorer er mulig uten spesialisert personale og kan hjelpe preoperativt å identifisere personer med høy risiko for komplikasjoner. For å demonstrere generaliserbarheten av enkeltsenteropplevelsen, og styrke argumentet for rutinemessig preoperativ kognitiv screening av seniorer, er målene med dette forslaget å implementere preoperativ kognitiv screening av seniorer i de preoperative klinikkene på et samfunnssykehus (NWH) og en 2. tertiær omsorg institusjon (MGH); og bestemme om svekkelse er en uavhengig prediktor for uønskede perioperative hendelser. Vi vil registrere seniorer (≥ 65 år) som kommer til Massachusetts General Hospital (MGH) eller Newton-Wellesley Hospital (NWH) for elektiv ikke-kardial, ikke-nevrologisk kirurgi som krever sykehusinnleggelse (N = 250 hver). Studiepersonell vil bli utplassert til et av stedene hver dag i henhold til et randomiseringsskjema for å unngå skjevhet (derved vil rekruttering på hvert sted i gjennomsnitt skje 10 dager per måned). Et medlem av studieteamet vil innhente informert samtykke hvis pasienten godtar å delta og tilfredsstiller kvalifikasjonskriteriene. Eksklusjonskriterier vil bli planlagt ICU-innleggelse postoperativt; historie med hjerneslag eller hjernesvulst; ukorrigert syn eller hørselshemning (ikke i stand til å se bilder eller lese eller høre instruksjoner); begrenset bruk av den dominerende hånden (begrenset evne til å tegne); og/eller manglende evne til å snakke, lese eller forstå engelsk. Studiepersonalet vil bruke det datastyrte planleggingssystemet, som oppdateres kontinuerlig i sanntid og fanger opp relevant informasjon som alder og prosedyre, for å identifisere potensielle emner. Når pasienter sjekker inn hos resepsjonisten for avtalen, vil de bli varslet om at de kan være kvalifisert til å delta i en studie i CPE som involverer pasienter over 65 år. Resepsjonisten vil deretter gi dem en brosjyre om studien som inneholder informasjon om formålet med studien, risikoen for pasienten og de potensielle fordelene for samfunnet. Pasienten vil da bli spurt om de er villige til å snakke med en av studieutforskerne, og bare de pasientene som godtar å snakke med en studieutforsker vil bli kontaktet. Personalet vil deretter beskrive målene og risikoene for studien i et stillerom og spørre pasienten om de velger å delta. Etter at alle spørsmål er besvart og pasienten har mulighet til å lese samtykkeskjemaet, vil skriftlig samtykke innhentes av en av studiens etterforskere. Etter å ha innhentet informert samtykke, vil intervjueren spørre pasienten og informanten (hvis tilgjengelig) "Har du snakket med legen din om eller blitt evaluert for endring i hukommelse eller tenkning?" Studiepersonell vil også samle en rekke demografisk, funksjonell og medisinsk informasjon ved direkte avhør og gjennomgang av journalen. Spesifikt vil vi samle inn data om alder, utdanningsår, levesituasjon, historie med fall, ASA fysisk status, metabolske ekvivalenter (METS), medisinhistorie og Charlson Comorbidity Index. Vi vil administrere standardinstrumenter for å vurdere humør (Geriatric Depression Scale-Short [GDS], et 15-elements selvrapporteringsskjema, og helse- og funksjonsstatus (grunnleggende og instrumentelle aktiviteter i dagliglivet [henholdsvis ADL og IADL, og SF36) ]), og mål grepsstyrken med et Jamar hånddynamometer som en indeks på skrøpelighet. SF36-undersøkelsen profilerer fysisk og mental helse og livskvalitet. I tillegg vil det ta ett minutt å administrere Animal Fluency Test. Dette er en kognitiv skjerm som har vist seg å være nyttig for å identifisere pasienter med risiko for å utvikle postoperativt delirium. World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 vil også bli administrert som et potensielt alternativ til SF36 for å måle fysisk helse og funksjonshemming. Hver registrerte pasient vil også motta et visittkort som viser etterforskernes kontaktinformasjon og bli bedt om å forvente en oppfølgingstelefonsamtale 6 måneder etter operasjonen for å verifisere dataelementer og revurdere funksjonelt utfall. MiniCog vil bli brukt til preoperativ kognitiv screening. Preoperativ klinikkpersonell vil utføre og skåre MiniCog under det preoperative besøket, og en studiemedarbeider vil uavhengig score hver test etterpå. MiniCog involverer 3-elements tilbakekalling for minne og en klokketegningstest som fungerer som en distraktor. MiniCog tester visuospatial representasjon, tilbakekalling og eksekutiv funksjon. MiniCog tar bare 2-4 minutter å fullføre, men har blitt validert i lokalsamfunnsbaserte populasjoner, har minimal utdanning, språk eller etnisk skjevhet, høy sensitivitet og spesifisitet for svekket kognisjon, og aldersjusterte normative data er tilgjengelige. Dessuten viser pilotdataene ved BWH at MiniCog er godt akseptert av geriatriske kirurgiske pasienter, er lett å administrere og skåre for omsorgspersoner av ulike typer, og har høy inter-rater-pålitelighet i en preoperativ klinikksetting. Sannsynlig kognitiv svikt vil bli definert som en MiniCog-score ≤ 2 (av 5), men ordinære skårer vil også bli vurdert i dataanalysen. En skåre ≤ 2 er en standard grenseverdi og har ~75 % sensitivitet og ~90 % eller høyere spesifisitet for MCI eller demens sammenlignet med lengre screenings- og vurderingsinstrumenter.

Primære utfallsmål for gjennomførbarhet (mål 1) vil være graden av vellykket testing (en test som kan score) og nøyaktigheten av scoring (vs. en etterforsker). Sekundære utfallsmål for gjennomførbarhet vil være perspektivet til utøveren om kognitiv screening (undersøkelse av MGH og NWH CPE-ansatte) og effekten av testing på pasientflyt ved hver institusjon. Sistnevnte vil bli oppnådd ved å trekke ut og sammenligne data fra CPEs datastyrte pasientstrømsporingssystem om tid brukt hos en leverandør i et preoperativt evalueringsrom og total varighet av CPE-besøket (innsjekkingstid til avreisetid) mellom påmeldte forsøkspersoner og alder og prosedyren samsvarte med pasienter sett i CPE året før. De primære pasientutfallene (Mål 2) vil være delirium, utskrivning til et annet sted enn hjemme, og funksjonelt utfall (endring i SF36); sekundære utfall vil være liggetid på sykehus (LOS), komplikasjoner (inkludert fall på sykehus) og 30 dagers reinnleggelsesrate eller dødelighet. Delirium vil bli vurdert direkte på postoperative dager 1, 2 og 3 av et medlem av studieteamet ved å bruke Confusion Assessment Method (CAM), et godt validert mål på delirium hos kirurgiske pasienter. De resterende utfallsdataene vil bli hentet ut fra journal eller elektroniske databaser. Begge institusjonene sporer tiden brukt i CPE (hos leverandøren, i laboratoriet, på venterommet osv.) og har databaser som tabellerer en rekke elementer av sykehusbegivenheten som alder, kjønn og rase, kirurgisk tjeneste, prosedyre, DRG koder, inn- og utskrivningsdatoer (LOS), og utskrivningsdisponering (hjem, hjem med tjenester, rehabilitering, faglært sykehjem).