Migliorare la sicurezza chirurgica degli anziani attraverso lo screening cognitivo preoperatorio

L'ipotesi prevalente è che lo screening cognitivo preoperatorio strutturato degli anziani sia fattibile senza personale specializzato e possa aiutare a identificare preoperatoriamente le persone ad alto rischio di complicanze. Per dimostrare la generalizzabilità dell'esperienza del singolo centro e rafforzare il caso dello screening cognitivo preoperatorio di routine degli anziani, gli obiettivi di questa proposta sono implementare lo screening cognitivo preoperatorio degli anziani nelle cliniche preoperatorie di un ospedale di comunità (NWH) e un 2nd terziary care istituzione (MGH); e determinare se la compromissione è un predittore indipendente di eventi avversi perioperatori. Arruolaremo anziani (≥ 65 anni di età) che si presentano al Massachusetts General Hospital (MGH) o al Newton-Wellesley Hospital (NWH) per chirurgia elettiva non cardiaca e non neurologica che richieda il ricovero ospedaliero (N = 250 ciascuno). Il personale dello studio verrà distribuito in uno dei siti ogni giorno secondo uno schema di randomizzazione per evitare bias (quindi, in ciascun sito, il reclutamento avverrà in media 10 giorni al mese). Un membro del team di studio otterrà il consenso informato se il paziente accetta di partecipare e soddisfa i criteri di ammissibilità. I criteri di esclusione saranno pianificati nel postoperatorio del ricovero in terapia intensiva; storia di ictus o tumore al cervello; visione non corretta o compromissione dell'udito (impossibilità di vedere le immagini o leggere o ascoltare le istruzioni); uso limitato della mano dominante (limitata capacità di disegnare); e/o incapacità di parlare, leggere o comprendere l'inglese. Il personale dello studio utilizzerà il sistema di programmazione computerizzato, che viene aggiornato continuamente in tempo reale e acquisisce informazioni rilevanti come età e procedura, per identificare potenziali soggetti. Quando i pazienti effettuano il check-in con l'addetto alla reception per il loro appuntamento, verranno informati che potrebbero essere idonei a partecipare a uno studio nel CPE che coinvolge pazienti di età superiore ai 65 anni. L'addetto alla reception fornirà quindi loro un opuscolo sullo studio che include informazioni sullo scopo dello studio, sui rischi per il paziente e sui potenziali benefici per la società. Al paziente verrà quindi chiesto se è disposto a parlare con uno dei ricercatori dello studio e verranno contattati solo quei pazienti che accettano di parlare con un ricercatore dello studio. Il membro del personale descriverà quindi gli obiettivi e i rischi dello studio in una stanza tranquilla e chiederà al paziente se sceglie di partecipare. Dopo che tutte le domande hanno ricevuto risposta e il paziente ha l'opportunità di leggere il modulo di consenso, uno dei ricercatori dello studio otterrà il consenso scritto. Dopo aver ottenuto il consenso informato, l'intervistatore chiederà al paziente e all'informatore (se disponibile) "Hai parlato con il tuo medico o sei stato valutato per un cambiamento nella memoria o nel pensiero?" Il personale dello studio raccoglierà anche una varietà di informazioni demografiche, funzionali e mediche interrogando direttamente e rivedendo la cartella clinica. In particolare, raccoglieremo dati su età, anni di istruzione, situazione di vita, storia di cadute, stato fisico ASA, equivalenti metabolici (METS), storia di farmaci e indice di comorbilità di Charlson. Somministreremo strumenti standard per valutare l'umore (Geriatric Depression Scale-Short [GDS], un questionario di autovalutazione di 15 voci e lo stato di salute e funzionale (attività di base e strumentali della vita quotidiana [ADL e IADL, rispettivamente, e SF36 ]), e misurare la forza di presa con un dinamometro a mano Jamar come indice di fragilità. L'indagine SF36 profila la salute fisica e mentale e la qualità della vita. Inoltre, ci vorrà un minuto per somministrare l'Animal Fluency Test. Si tratta di uno screening cognitivo che si è dimostrato utile nell'identificare i pazienti a rischio di sviluppare delirio postoperatorio. Il programma di valutazione della disabilità dell'Organizzazione mondiale della sanità 2.0 sarà somministrato anche come potenziale alternativa all'SF36 nella misurazione della salute fisica e della disabilità. Ogni paziente arruolato riceverà anche un biglietto da visita che elenca le informazioni di contatto degli investigatori e sarà avvisato di aspettarsi una telefonata di follow-up 6 mesi dopo l'intervento chirurgico per verificare gli elementi dei dati e rivalutare l'esito funzionale. Il MiniCog verrà utilizzato per lo screening cognitivo preoperatorio. Il personale della clinica preoperatoria eseguirà e segnerà il MiniCog durante la visita preoperatoria, e successivamente un membro del personale dello studio valuterà in modo indipendente ciascun test. Il MiniCog prevede il richiamo di 3 elementi per la memoria e un test di disegno dell'orologio che funge da distrattore. Il MiniCog verifica la rappresentazione visuospaziale, il richiamo e la funzione esecutiva. Il MiniCog richiede solo 2-4 minuti per essere completato, ma è stato convalidato in popolazioni basate sulla comunità, ha un'istruzione, una lingua o un pregiudizio etnico minimi, un'elevata sensibilità e specificità per la cognizione compromessa e sono disponibili dati normativi adeguati all'età. Inoltre, i dati pilota presso BWH mostrano che il MiniCog è ben accettato dai pazienti chirurgici geriatrici, è facile da somministrare e valutare da parte di operatori sanitari di diverso tipo e ha un'elevata affidabilità inter-valutatore in un contesto clinico preoperatorio. Il probabile deterioramento cognitivo sarà definito come un punteggio MiniCog ≤ 2 (su 5) ma nell'analisi dei dati saranno considerati anche i punteggi ordinali. Un punteggio ≤ 2 è un limite standard e ha una sensibilità di circa il 75% e una specificità di circa il 90% o superiore per MCI o demenza rispetto a strumenti di screening e valutazione più lunghi.

Le misure di esito primarie per la fattibilità (Obiettivo 1) saranno il tasso di successo del test (un test con punteggio) e l'accuratezza del punteggio (vs. un investigatore). Le misure di esito di fattibilità secondarie saranno la prospettiva del professionista sullo screening cognitivo (sondaggio del personale MGH e NWH CPE) e l'impatto dei test sul flusso di pazienti in ciascuna istituzione. Quest'ultimo sarà ottenuto estraendo e confrontando i dati dal sistema computerizzato di monitoraggio del flusso dei pazienti del CPE sul tempo trascorso con un fornitore in una sala di valutazione preoperatoria e la durata totale della visita CPE (dall'orario di check-in all'orario di partenza) tra i soggetti arruolati e l'età e la procedura corrispondeva ai pazienti visti nel CPE l'anno precedente. Gli esiti primari del paziente (Obiettivo 2) saranno il delirio, la dimissione in un luogo diverso da casa e l'esito funzionale (cambiamento in SF36); gli esiti secondari saranno la durata della degenza ospedaliera (LOS), le complicanze (comprese le cadute in ospedale) e il tasso di riammissione o mortalità di 30 giorni. Il delirio sarà valutato direttamente nei giorni 1, 2 e 3 postoperatori da un membro del team di studio utilizzando il metodo di valutazione della confusione (CAM), una misura ben validata del delirio nei pazienti chirurgici. I restanti dati sugli esiti saranno estratti dal cartelle cliniche o banche dati elettroniche. Entrambe le istituzioni tengono traccia del tempo trascorso nel CPE (con fornitore, in laboratorio, in sala d'attesa, ecc.) e dispongono di database che tabulano numerosi elementi dell'evento ospedaliero come età, sesso e razza, servizio chirurgico, procedura, DRG codici, date di ricovero e dimissione (LOS) e disposizioni di dimissione (casa, casa con servizi, riabilitazione, struttura infermieristica specializzata).