Förbättring av kirurgisk säkerhet för seniorer genom preoperativ kognitiv screening

Den överordnade hypotesen är att strukturerad preoperativ kognitiv screening av seniorer är genomförbar utan specialiserad personal och kan hjälpa preoperativt att identifiera personer med hög risk för komplikationer. För att påvisa generaliserbarheten av upplevelsen av singelcenter, och stärka argumenten för rutinmässig preoperativ kognitiv screening av seniorer, är syftena med detta förslag att implementera preoperativ kognitiv screening av seniorer på preoperativa kliniker på ett kommunalt sjukhus (NWH) och en 2:a tertiärvård institution (MGH); och avgöra om funktionsnedsättning är en oberoende prediktor för ogynnsamma perioperativa händelser. Vi kommer att registrera seniorer (≥ 65 år) som kommer till Massachusetts General Hospital (MGH) eller Newton-Wellesley Hospital (NWH) för elektiv icke-hjärtkirurgi, icke-neurologisk kirurgi som kräver sjukhusinläggning (N = 250 vardera). Studiepersonal kommer att utplaceras till en av platserna varje dag enligt ett randomiseringsschema för att undvika partiskhet (därmed kommer rekrytering på varje plats att ske i genomsnitt 10 dagar per månad). En studiegruppsmedlem kommer att erhålla informerat samtycke om patienten samtycker till att delta och uppfyller behörighetskriterierna. Uteslutningskriterier kommer att planeras inläggning på intensivvårdsavdelning postoperativt; historia av stroke eller hjärntumör; okorrigerad syn eller hörselnedsättning (kan inte se bilder eller läsa eller höra instruktioner); begränsad användning av den dominerande handen (begränsad förmåga att dra); och/eller oförmåga att tala, läsa eller förstå engelska. Studiepersonalen kommer att använda det datoriserade schemaläggningssystemet, som uppdateras kontinuerligt i realtid och fångar relevant information som ålder och förfarande för att identifiera potentiella ämnen. När patienter checkar in hos receptionisten för sin tid kommer de att meddelas att de kan vara berättigade att delta i en studie i CPE som involverar patienter över 65 år. Receptionisten kommer sedan att förse dem med en broschyr om studien som innehåller information om syftet med studien, riskerna för patienten och de potentiella fördelarna för samhället. Patienten kommer sedan att tillfrågas om de är villiga att prata med en av studieutredarna och endast de patienter som går med på att prata med en studieutredare kommer att kontaktas. Personalmedlemmen kommer sedan att beskriva målen och riskerna med studien i ett tyst rum och fråga patienten om de väljer att delta. Efter att alla frågor har besvarats och patienten har möjlighet att läsa samtyckesformuläret kommer skriftligt medgivande att erhållas av en av studiens utredare. Efter att ha erhållit informerat samtycke kommer intervjuaren att fråga patienten och informanten (om tillgängligt) "Har du pratat med din läkare om eller blivit utvärderad för en förändring i minne eller tänkande?" Studiepersonalen kommer också att samla in en mängd olika demografisk, funktionell och medicinsk information genom att direkt ifrågasätta och granska journalen. Specifikt kommer vi att samla in data om ålder, utbildningsår, livssituation, historia av fall, ASA fysisk status, metaboliska ekvivalenter (METS), medicinhistoria och Charlson Comorbidity index. Vi kommer att administrera standardinstrument för att bedöma humör (Geriatric Depression Scale-Short [GDS], ett 15-objekt självrapporteringsfrågeformulär, och hälsa och funktionell status (grundläggande och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet [ADL respektive IADL, respektive SF36) ]), och mät greppstyrkan med en Jamar-handdynamometer som ett index på svaghet. SF36-undersökningen profilerar fysisk och mental hälsa och livskvalitet. Dessutom kommer det att ta en minut att administrera Animal Fluency Test. Detta är en kognitiv screening som har visat sig vara användbar för att identifiera patienter som riskerar att utveckla postoperativt delirium. Världshälsoorganisationen Disability Assessment Schedule 2.0 kommer också att administreras som ett potentiellt alternativ till SF36 för att mäta fysisk hälsa och funktionshinder. Varje inskriven patient kommer också att få ett visitkort med utredarnas kontaktinformation och uppmanas att förvänta sig ett uppföljande telefonsamtal 6 månader efter operationen för att verifiera dataelement och omvärdera funktionellt resultat. MiniCog kommer att användas för preoperativ kognitiv screening. Preoperativ klinikpersonal kommer att utföra och betygsätta MiniCog under det preoperativa besöket, och en studiepersonal kommer oberoende av varandra att poängsätta varje test därefter. MiniCog involverar återkallning av 3 objekt för minne och ett klockritningstest som fungerar som en distraktor. MiniCog testar visuospatial representation, återkallelse och verkställande funktion. MiniCog tar bara 2-4 minuter att slutföra men har validerats i samhällsbaserade populationer, har minimal utbildning, språk eller etnisk fördom, hög känslighet och specificitet för nedsatt kognition, och åldersjusterade normativa data finns tillgängliga. Dessutom visar pilotdata vid BWH att MiniCog är väl accepterad av geriatriska kirurgiska patienter, är lätt för vårdgivare av olika typer att administrera och poäng, och har hög interbedömartillförlitlighet i en preoperativ klinikmiljö. Sannolik kognitiv funktionsnedsättning kommer att definieras som en MiniCog-poäng ≤ 2 (av 5) men ordinarie poäng kommer också att beaktas i dataanalysen. En poäng ≤ 2 är en standardgräns och har ~75 % sensitivitet och ~90 % eller högre specificitet för MCI eller demens jämfört med längre screening- och bedömningsinstrument.

Primära utfallsmått för genomförbarhet (Mål 1) kommer att vara graden av framgångsrika tester (ett resultat som kan testa) och noggrannheten i poängsättningen (vs. en utredare). Sekundära genomförbarhetsresultat kommer att vara läkarens perspektiv på kognitiv screening (undersökning av MGH och NWH CPE personal) och effekten av tester på patientflödet vid varje institution. Det senare kommer att erhållas genom att extrahera och jämföra data från CPE:s datoriserade patientflödesspårningssystem om tid hos en leverantör i ett preoperativt utvärderingsrum och total längd på CPE-besöket (incheckningstid till avgångstid) mellan inskrivna försökspersoner och ålder och proceduren matchade patienter som sågs i CPE föregående år. De primära patientutfallen (Mål 2) kommer att vara delirium, utskrivning till en annan plats än hemmet och funktionellt utfall (förändring i SF36); sekundära utfall kommer att vara sjukhusvistelse (LOS), komplikationer (inklusive fall på sjukhus) och 30 dagars återinläggningsfrekvens eller dödlighet. Delirium kommer att bedömas direkt på postoperativa dagar 1, 2 och 3 av en medlem av studiegruppen med hjälp av Confusion Assessment Method (CAM), ett välvaliderat mått på delirium hos kirurgiska patienter. De återstående resultatdata kommer att extraheras från journal eller elektroniska databaser. Båda institutionerna spårar tid som spenderats i CPE (med leverantör, i labbet, i väntrummet, etc.) och har databaser som tabellerar många delar av sjukhushändelsen såsom ålder, kön och ras, kirurgisk service, procedur, DRG koder, antagnings- och utskrivningsdatum (LOS) och disposition för utskrivning (hem, hem med service, rehabilitering, kvalificerad vårdanstalt).