Повышение хирургической безопасности пожилых людей посредством предоперационного когнитивного скрининга

Основная гипотеза состоит в том, что структурированный предоперационный когнитивный скрининг пожилых людей возможен без специализированного персонала и может помочь дооперационно выявить лиц с высоким риском осложнений. Чтобы продемонстрировать обобщаемость опыта единого центра и укрепить аргументы в пользу рутинного предоперационного когнитивного скрининга пожилых людей, целью этого предложения является внедрение предоперационного когнитивного скрининга пожилых людей в предоперационных клиниках районной больницы (NWH) и 2-й третичной помощи. учреждение (МГХ); и определить, является ли ухудшение состояния независимым предиктором неблагоприятных периоперационных событий. Мы будем регистрировать пожилых людей (≥ 65 лет), обращающихся в больницу общего профиля Массачусетса (MGH) или больницу Ньютона-Уэллсли (NWH) для плановой несердечной, не неврологической хирургии, требующей госпитализации (N = 250 в каждой). Исследовательский персонал будет направляться в один из центров каждый день в соответствии со схемой рандомизации, чтобы избежать систематической ошибки (таким образом, в каждом центре набор будет происходить в среднем 10 дней в месяц). Член исследовательской группы получит информированное согласие, если пациент согласится участвовать и удовлетворяет критериям приемлемости. Критерии исключения: послеоперационная госпитализация в отделение интенсивной терапии; история инсульта или опухоли головного мозга; нескорректированное нарушение зрения или слуха (неспособность видеть картинки, читать или слышать инструкции); ограниченное использование ведущей руки (ограниченная способность рисовать); и/или неспособность говорить, читать или понимать по-английски. Исследовательский персонал будет использовать компьютеризированную систему планирования, которая постоянно обновляется в режиме реального времени и собирает соответствующую информацию, такую ​​как возраст и процедура, для выявления потенциальных субъектов. Когда пациенты регистрируются у администратора для записи на прием, они получают уведомление о том, что могут иметь право на участие в исследовании CPE с участием пациентов старше 65 лет. Затем администратор предоставит им брошюру об исследовании, которая включает информацию о цели исследования, рисках для пациента и потенциальной пользе для общества. Затем пациента спросят, готовы ли они поговорить с одним из исследователей исследования, и свяжутся только с теми пациентами, которые согласны поговорить с исследователем исследования. Затем сотрудник опишет цели и риски исследования в тихой комнате и спросит пациента, хочет ли он участвовать. После того, как все вопросы будут даны ответы и пациент получит возможность прочитать форму согласия, письменное согласие будет получено одним из исследователей исследования. После получения информированного согласия интервьюер спросит пациента и информатора (если есть): «Говорили ли вы со своим врачом об изменении памяти или мышления или проходили ли вы обследование?» Исследовательский персонал также соберет разнообразную демографическую, функциональную и медицинскую информацию путем прямого опроса и просмотра медицинской документации. В частности, мы будем собирать данные о возрасте, годах обучения, жизненной ситуации, истории падений, физическом статусе ASA, метаболических эквивалентах (METS), истории приема лекарств и индексе сопутствующих заболеваний Чарлсона. Мы будем применять стандартные инструменты для оценки настроения (краткая шкала гериатрической депрессии [GDS], анкета для самоотчета из 15 пунктов, а также состояние здоровья и функциональное состояние (основные и инструментальные действия в повседневной жизни [ADLs и IADLs, соответственно, и SF36). ]), а также измерить силу хвата с помощью динамометра для рук Jamar в качестве показателя слабости. Опрос SF36 позволяет оценить физическое и психическое здоровье и качество жизни. Кроме того, для проведения теста на беглость речи у животных потребуется одна минута. Было показано, что этот когнитивный скрининг полезен для выявления пациентов с риском развития послеоперационного бреда. Таблица 2.0 оценки инвалидности Всемирной организации здравоохранения также будет применяться в качестве потенциальной альтернативы SF36 при измерении физического здоровья и инвалидности. Каждый зарегистрированный пациент также получит визитную карточку с контактной информацией исследователей, и ему будет рекомендовано ожидать телефонного звонка через 6 месяцев после операции для проверки элементов данных и повторной оценки функционального результата. MiniCog будет использоваться для предоперационного когнитивного скрининга. Персонал предоперационной клиники будет выполнять и оценивать MiniCog во время предоперационного визита, а исследовательский персонал впоследствии будет независимо оценивать каждый тест. MiniCog включает в себя вызов 3-х предметов для запоминания и тест рисования часов, который служит отвлекающим фактором. MiniCog тестирует зрительно-пространственное представление, память и исполнительную функцию. Тест MiniCog занимает всего 2-4 минуты, но он прошел валидацию в группах населения, имеет минимальную образовательную, языковую или этническую предвзятость, высокую чувствительность и специфичность для когнитивных нарушений, а также доступны нормативные данные с поправкой на возраст. Более того, экспериментальные данные в BWH показывают, что MiniCog хорошо воспринимается гериатрическими хирургическими пациентами, его легко применять и оценивать лицам, осуществляющим уход, и он обладает высокой надежностью между экспертами в предоперационных условиях клиники. Вероятные когнитивные нарушения будут определяться как оценка MiniCog ≤ 2 (из 5), но при анализе данных также будут учитываться порядковые оценки. Оценка ≤ 2 является стандартным предельным значением и имеет чувствительность ~ 75% и специфичность ~ 90% или выше для MCI или деменции по сравнению с более длительными инструментами скрининга и оценки.

Основными показателями результатов для осуществимости (Цель 1) будут показатель успешности тестирования (оцениваемый тест) и точность оценки (по сравнению с оценкой). следователь). Вторичными показателями результатов осуществимости будут перспективы практикующего врача в отношении когнитивного скрининга (опрос сотрудников MGH и NWH CPE) и влияние тестирования на поток пациентов в каждом учреждении. Последнее будет получено путем извлечения и сравнения данных из компьютеризированной системы отслеживания потока пациентов CPE о времени, проведенном с поставщиком медицинских услуг в комнате для предоперационной оценки, и общей продолжительности визита CPE (время регистрации до времени ухода) между зарегистрированными субъектами и возрастом. и процедура соответствовала пациентам, наблюдавшимся в CPE в предыдущем году. Первичными исходами для пациента (цель 2) будут делирий, выписка в другое место, кроме дома, и функциональный исход (изменение в SF36); вторичными результатами будут продолжительность пребывания в больнице (LOS), осложнения (включая внутрибольничные падения) и частота повторных госпитализаций или смертность в течение 30 дней. Делирий будет оцениваться непосредственно в послеоперационные дни 1, 2 и 3 членом исследовательской группы с использованием метода оценки спутанности сознания (CAM), хорошо проверенного метода измерения делирия у хирургических пациентов. Остальные данные исходов будут извлечены из медицинская карта или электронные базы данных. Оба учреждения отслеживают время, проведенное в CPE (с поставщиком медицинских услуг, в лаборатории, в приемной и т. д.), и имеют базы данных, содержащие многочисленные элементы больничного события, такие как возраст, пол и раса, хирургическое обслуживание, процедура, DRG. коды, даты госпитализации и выписки (LOS) и порядок выписки (дом, дом с услугами, реабилитация, учреждение квалифицированного сестринского ухода).