Verbesserung der chirurgischen Sicherheit älterer Menschen durch präoperatives kognitives Screening

Die übergeordnete Hypothese ist, dass ein strukturiertes präoperatives kognitives Screening bei Senioren ohne spezialisiertes Personal möglich ist und dabei helfen kann, Personen mit hohem Komplikationsrisiko präoperativ zu identifizieren. Um die Generalisierbarkeit der Erfahrung in einem einzigen Zentrum zu demonstrieren und die Argumente für ein routinemäßiges präoperatives kognitives Screening von Senioren zu stärken, besteht das Ziel dieses Vorschlags darin, ein präoperatives kognitives Screening von Senioren in den präoperativen Kliniken eines Gemeindekrankenhauses (NWH) und einer zweiten Tertiärversorgung durchzuführen Institution (MGH); und bestimmen Sie, ob eine Beeinträchtigung ein unabhängiger Prädiktor für unerwünschte perioperative Ereignisse ist. Wir werden Senioren (≥ 65 Jahre) einschreiben, die sich im Massachusetts General Hospital (MGH) oder im Newton-Wellesley Hospital (NWH) für eine elektive nichtkardiale, nichtneurologische Operation vorstellen, die eine Krankenhauseinweisung erfordert (jeweils N = 250). Das Studienpersonal wird jeden Tag nach einem Randomisierungsschema an einen der Standorte entsandt, um Verzerrungen zu vermeiden (daher erfolgt die Rekrutierung an jedem Standort im Durchschnitt 10 Tage pro Monat). Ein Mitglied des Studienteams wird eine Einverständniserklärung einholen, wenn der Patient der Teilnahme zustimmt und die Zulassungskriterien erfüllt. Ausschlusskriterien werden für die postoperative Aufnahme auf die Intensivstation geplant; Vorgeschichte von Schlaganfall oder Hirntumor; unkorrigierte Seh- oder Hörbehinderung (nicht in der Lage, Bilder zu sehen oder Anweisungen zu lesen oder zu hören); eingeschränkter Einsatz der dominanten Hand (eingeschränkte Fähigkeit zum Zeichnen); und/oder Unfähigkeit, Englisch zu sprechen, zu lesen oder zu verstehen. Das Studienpersonal nutzt das computergestützte Planungssystem, das kontinuierlich in Echtzeit aktualisiert wird und relevante Informationen wie Alter und Verfahren erfasst, um potenzielle Probanden zu identifizieren. Wenn sich Patienten für ihren Termin an der Rezeption melden, werden sie darüber informiert, dass sie möglicherweise zur Teilnahme an einer CPE-Studie mit Patienten über 65 Jahren berechtigt sind. Die Rezeptionistin stellt ihnen dann eine Broschüre über die Studie zur Verfügung, die Informationen über den Zweck der Studie, die Risiken für den Patienten und den potenziellen Nutzen für die Gesellschaft enthält. Der Patient wird dann gefragt, ob er bereit ist, mit einem der Prüfärzte zu sprechen, und es werden nur die Patienten angesprochen, die einem Gespräch mit einem Prüfarzt zustimmen. Anschließend beschreibt der Mitarbeiter in einem ruhigen Raum die Ziele und Risiken der Studie und fragt den Patienten, ob er sich für eine Teilnahme entscheidet. Nachdem alle Fragen beantwortet wurden und der Patient die Möglichkeit hat, die Einwilligungserklärung zu lesen, wird die schriftliche Einwilligung von einem der Studienprüfer eingeholt. Nachdem die Einverständniserklärung eingeholt wurde, fragt der Interviewer den Patienten und den Informanten (falls verfügbar): „Haben Sie mit Ihrem Arzt über eine Veränderung Ihres Gedächtnisses oder Denkens gesprochen oder wurde eine Untersuchung durchgeführt?“ Das Studienpersonal sammelt außerdem eine Vielzahl demografischer, funktioneller und medizinischer Informationen durch direkte Befragung und Durchsicht der Krankenakte. Insbesondere werden wir Daten zu Alter, Bildungsjahren, Lebenssituation, Sturzgeschichte, ASS-Körperstatus, Stoffwechseläquivalenten (METS), Medikamentenhistorie und dem Charlson-Komorbiditätsindex sammeln. Wir werden Standardinstrumente zur Beurteilung der Stimmung (Geriatric Depression Scale-Short [GDS], ein 15-Punkte-Selbstberichtsfragebogen) und des Gesundheits- und Funktionsstatus (grundlegende und instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens [ADLs bzw. IADLs] und SF36) anwenden ]) und messen Sie die Griffstärke mit einem Jamar-Handdynamometer als Indikator für Gebrechlichkeit. Die SF36-Umfrage erfasst die körperliche und geistige Gesundheit sowie die Lebensqualität. Darüber hinaus dauert die Durchführung des Tierkompetenztests eine Minute. Hierbei handelt es sich um ein kognitives Screening, das sich bei der Identifizierung von Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung eines postoperativen Delirs als nützlich erwiesen hat. Der Disability Assessment Schedule 2.0 der Weltgesundheitsorganisation wird auch als mögliche Alternative zum SF36 bei der Messung der körperlichen Gesundheit und Behinderung eingesetzt. Jeder aufgenommene Patient erhält außerdem eine Visitenkarte mit den Kontaktinformationen des Prüfarztes und wird darauf hingewiesen, sechs Monate nach der Operation mit einem weiteren Telefonanruf zu rechnen, um Datenelemente zu überprüfen und das funktionelle Ergebnis neu zu bewerten. Das MiniCog wird für das präoperative kognitive Screening verwendet. Das Personal der präoperativen Klinik wird den MiniCog während des präoperativen Besuchs durchführen und bewerten, und ein Studienmitarbeiter wird anschließend jeden Test unabhängig bewerten. Das MiniCog beinhaltet einen 3-Punkte-Abruf für das Gedächtnis und einen Uhr-Zeichnungstest, der als Ablenker dient. Das MiniCog testet die visuell-räumliche Darstellung, das Erinnerungsvermögen und die exekutive Funktion. Die Durchführung des MiniCog dauert nur 2–4 Minuten, wurde jedoch in gemeinschaftsbasierten Populationen validiert, weist nur minimale Bildungs-, Sprach- oder ethnische Vorurteile auf, weist eine hohe Sensitivität und Spezifität für beeinträchtigte Kognition auf und es sind altersbereinigte normative Daten verfügbar. Darüber hinaus zeigen die Pilotdaten am BWH, dass das MiniCog von geriatrisch-chirurgischen Patienten gut angenommen wird, für Pflegekräfte unterschiedlicher Art einfach anzuwenden und zu bewerten ist und im präoperativen Klinikumfeld eine hohe Zuverlässigkeit zwischen den Bewertern aufweist. Eine wahrscheinliche kognitive Beeinträchtigung wird als MiniCog-Score ≤ 2 (von 5) definiert, bei der Datenanalyse werden jedoch auch ordinale Scores berücksichtigt. Ein Score ≤ 2 ist ein Standard-Cutoff und weist im Vergleich zu längeren Screening- und Bewertungsinstrumenten eine Sensitivität von ca. 75 % und eine Spezifität von ca. 90 % oder mehr für MCI oder Demenz auf.

Primäre Ergebnismaße für die Durchführbarkeit (Ziel 1) sind die Erfolgsquote des Tests (ein bewertbarer Test) und die Genauigkeit der Bewertung (vs. ein Ermittler). Sekundäre Messgrößen für die Machbarkeitsergebnisse sind die Perspektive des Praktikers zum kognitiven Screening (Befragung des CPE-Personals von MGH und NWH) und die Auswirkungen der Tests auf den Patientenfluss in jeder Einrichtung. Letzteres wird durch Extrahieren und Vergleichen von Daten aus dem computergestützten Patientenfluss-Tracking-System des CPE über die mit einem Anbieter in einem präoperativen Untersuchungsraum verbrachte Zeit und die Gesamtdauer des CPE-Besuchs (Check-in-Zeit bis zur Abreisezeit) zwischen eingeschriebenen Probanden und Alter ermittelt und das Verfahren entsprach den Patienten, die im Vorjahr im CPE behandelt wurden. Die primären Patientenergebnisse (Ziel 2) werden Delir, Entlassung an einen anderen Ort als zu Hause und funktionelles Ergebnis (Änderung von SF36) sein; Sekundäre Ergebnisse sind die Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS), Komplikationen (einschließlich Stürze im Krankenhaus) und die 30-Tage-Rückübernahmerate oder Mortalität. Das Delir wird direkt an den postoperativen Tagen 1, 2 und 3 von einem Mitglied des Studienteams anhand der Confusion Assessment Method (CAM) beurteilt, einem gut validierten Maß für das Delir bei chirurgischen Patienten. Die restlichen Ergebnisdaten werden daraus extrahiert Krankenakten oder elektronische Datenbanken. Beide Institutionen erfassen die im CPE verbrachte Zeit (beim Arzt, im Labor, im Wartezimmer usw.) und verfügen über Datenbanken, in denen zahlreiche Elemente des Krankenhausereignisses wie Alter, Geschlecht und Rasse, chirurgischer Service, Eingriff, DRG tabellarisch aufgeführt sind Codes, Aufnahme- und Entlassungsdaten (LOS) und Entlassungsdisposition (Zuhause, Heim mit Dienstleistungen, Rehabilitation, qualifizierte Pflegeeinrichtung).