Zlepšení chirurgické bezpečnosti seniorů prostřednictvím předoperačního kognitivního screeningu

Základní hypotézou je, že strukturovaný předoperační kognitivní screening seniorů je proveditelný bez specializovaného personálu a může pomoci předoperačně identifikovat osoby s vysokým rizikem komplikací. Cílem tohoto návrhu je demonstrovat zobecnitelnost zkušeností z jednoho centra a posílit argumenty pro rutinní předoperační kognitivní screening seniorů a zavést předoperační kognitivní screening seniorů na předoperačních klinikách komunitní nemocnice (NWH) a 2. terciární péče. instituce (MGH); a určit, zda je poškození nezávislým prediktorem nepříznivých perioperačních příhod. Zaregistrujeme seniory (ve věku ≥ 65 let), kteří přicházejí do Massachusetts General Hospital (MGH) nebo Newton-Wellesley Hospital (NWH) na elektivní nekardiální, neneurologickou operaci vyžadující hospitalizaci (N = 250 každý). Pracovníci studie budou nasazeni na jedno z pracovišť každý den podle randomizačního schématu, aby se předešlo zkreslení (takže na každém pracovišti bude nábor v průměru probíhat 10 dní za měsíc). Člen studijního týmu získá informovaný souhlas, pokud pacient souhlasí s účastí a splňuje kritéria způsobilosti. Kritéria vyloučení budou naplánována pooperačním přijetím na JIP; mrtvice nebo mozkový nádor v anamnéze; nekorigované poškození zraku nebo sluchu (neschopnost vidět obrázky nebo číst nebo slyšet pokyny); omezené použití dominantní ruky (omezená schopnost kreslit); a/nebo neschopnost mluvit, číst nebo rozumět anglicky. Zaměstnanci studia budou používat počítačový plánovací systém, který je průběžně aktualizován v reálném čase a zachycuje relevantní informace, jako je věk a postup, k identifikaci potenciálních subjektů. Když se pacienti přihlásí u recepčního na schůzku, budou informováni, že mohou být způsobilí k účasti na studii CPE zahrnující pacienty starší 65 let. Recepční jim poté poskytne brožuru o studii, která obsahuje informace o účelu studie, rizicích pro pacienta a potenciálních přínosech pro společnost. Pacient bude poté dotázán, zda je ochoten hovořit s jedním z výzkumných pracovníků studie, a osloveni budou pouze ti pacienti, kteří souhlasí s tím, že budou hovořit s výzkumným pracovníkem studie. Člen personálu poté v tiché místnosti popíše cíle a rizika studie a zeptá se pacienta, zda se rozhodl zúčastnit. Poté, co byly zodpovězeny všechny otázky a pacient má možnost si přečíst formulář souhlasu, obdrží písemný souhlas jeden z řešitelů studie. Po získání informovaného souhlasu se tazatel zeptá pacienta a informátora (pokud je k dispozici): „Mluvili jste se svým lékařem o změně paměti nebo myšlení nebo jste byli hodnoceni kvůli změně paměti nebo myšlení?“ Pracovníci studie budou také shromažďovat různé demografické, funkční a lékařské informace přímým dotazováním a přezkoumáním lékařského záznamu. Konkrétně budeme shromažďovat údaje o věku, letech vzdělání, životní situaci, historii pádů, fyzickém stavu ASA, metabolických ekvivalentech (METS), anamnéze léků a Charlsonově indexu komorbidity. Budeme podávat standardní nástroje pro hodnocení nálady (Geriatric Depression Scale-Short [GDS], 15-položkový dotazník s vlastní zprávou a zdravotní a funkční stav (základní a instrumentální aktivity každodenního života [ADL a IADL, v tomto pořadí a SF36 ]) a změřte sílu úchopu pomocí ručního dynamometru Jamar jako index křehkosti. Průzkum SF36 profiluje fyzické a duševní zdraví a kvalitu života. Kromě toho zabere provedení testu plynulosti zvířat jednu minutu. Jedná se o kognitivní screening, který se ukázal jako užitečný při identifikaci pacientů s rizikem rozvoje pooperačního deliria. Světová zdravotnická organizace Disability Assessment Schedule 2.0 bude také podávána jako potenciální alternativa k SF36 při měření fyzického zdraví a postižení. Každý zaregistrovaný pacient také obdrží vizitku s kontaktními informacemi na vyšetřovatele a bude mu doporučeno, aby 6 měsíců po operaci očekával následný telefonický hovor za účelem ověření datových prvků a přehodnocení funkčních výsledků. MiniCog bude použit pro předoperační kognitivní screening. Zaměstnanci předoperační kliniky provedou a vyhodnotí MiniCog během předoperační návštěvy a zaměstnanec studie následně nezávisle vyhodnotí každý test. MiniCog zahrnuje 3-položkové vyvolání paměti a test kreslení hodin, který slouží jako distraktor. MiniCog testuje vizuoprostorovou reprezentaci, vyvolání a výkonnou funkci. Dokončení MiniCog trvá jen 2-4 minuty, ale bylo ověřeno v komunitách, má minimální vzdělání, jazyk nebo etnickou zaujatost, vysokou citlivost a specifičnost pro narušenou kognici a jsou k dispozici normativní data přizpůsobená věku. Pilotní data BWH navíc ukazují, že MiniCog je dobře přijímán geriatrickými chirurgickými pacienty, je snadné pro ošetřovatele různých typů spravovat a skórovat a má vysokou spolehlivost mezi hodnotiteli v předoperačním klinickém prostředí. Pravděpodobná kognitivní porucha bude definována jako MiniCog skóre ≤ 2 (z 5), ale při analýze dat budou zohledněna i ordinální skóre. Skóre ≤ 2 je standardní mezní hodnota a má ~75% senzitivitu a ~90% nebo vyšší specificitu pro MCI nebo demenci ve srovnání s delšími screeningovými a hodnotícími nástroji.

Primárními výstupními měřítky proveditelnosti (Cíl 1) bude míra úspěšného testování (test s možností skóre) a přesnost bodování (vs. vyšetřovatel). Sekundárními ukazateli proveditelnosti budou pohled praktika na kognitivní screening (průzkum pracovníků MGH a NWH CPE) a dopad testování na tok pacientů v každé instituci. Ten bude získán extrakcí a porovnáním dat z počítačového systému sledování toku pacientů CPE o době strávené s poskytovatelem v předoperační vyhodnocovací místnosti a celkové době trvání návštěvy CPE (doba odbavení do odjezdu) mezi zařazenými subjekty a věkem. a postup odpovídal pacientům pozorovaným v CPE v předchozím roce. Primární výsledky pacienta (cíl 2) budou delirium, propuštění do jiného místa než domů a funkční výsledek (změna SF36); sekundárními výstupy budou délka pobytu v nemocnici (LOS), komplikace (včetně pádů v nemocnici) a četnost opětovného přijetí po 30 dnech nebo mortalita. Delirium bude hodnoceno přímo v pooperační dny 1, 2 a 3 členem studijního týmu pomocí metody Confusion Assessment Method (CAM), což je dobře ověřená míra deliria u chirurgických pacientů. Zbývající údaje o výsledcích budou extrahovány z lékařské záznamy nebo elektronické databáze. Obě instituce sledují čas strávený v CPE (s poskytovatelem, v laboratoři, v čekárně atd.) a mají databáze, které zaznamenávají četné prvky nemocniční události, jako je věk, pohlaví a rasa, chirurgický výkon, výkon, DRG kódy, termíny přijetí a propuštění (LOS) a dispozice propuštění (domov, domov se službami, rehabilitace, kvalifikované ošetřovatelské zařízení).