Prediktorer for CIN Study Series 5.0: Stabilitetsstudie i vaginale selvprøver (Predictors50)

Bakgrunn Livmorhalskreft er forårsaket av vedvarende infeksjon med høyrisiko-humant papillomavirus-typer (Hr-HPV), men kan forebygges hvis det oppdages på et tidlig stadium. Forebygging gjennom rutinemessig cervical screening gjøres tradisjonelt med væskebasert cytologiprøvetaking hvor cellene samlet av klinikere undersøkes for å identifisere unormale trekk. En annen metode er HPV-testing utført på de samme væskebaserte prøvene som for cytologi. HPV DNA-testing er mer sensitiv, men mindre spesifikk, enn cytologi for cervical screening, og begge testene er stort sett akseptable for kvinner (Forrest, McCaffery et al. 2004; Waller, McCaffery et al. 2006; Szarewski, Cadman et al. 2009). Selv om prøver som er tatt av kliniker er gullstandarden, kan selvprøvetaking være et nyttig alternativ. HPV DNA-testing med selvinnsamlede (SC) prøver har vist seg å ha akseptabel sensitivitet og spesifisitet for HPV-testing sammenlignet med prøver tatt av klinikere (Petignat, Faltin et al. 2007; Szarewski, Cadman et al. 2007; Arbyn, Verdoodt et al. al. 2014). Et høyt nivå av samsvar mellom egen- og klinikerprøve for HPV-DNA-deteksjon på 0,87 (95 % konfidensintervall (CI), 0,82-0,91) ble vist i Petignats systematiske oversikt og meta-analyse (Petignat, Faltin et al. 2007). HPV DNA-testing er godt etablert, men nyere HPV-testteknologier er tilgjengelige og dukker opp.

HPV-DNA-testing har oftest blitt utført på livmorhalsprøver samlet i et flytende medium (vanligvis prøvetransportmedium (STM) eller PreservCyt). Dette er imidlertid ikke ideelt for hjemme-SC-prøver fordi det ofte er restriksjoner på porto av biologiske prøver i væske, risiko (selv om den er lav) knyttet til selve transportmediet og problemer rundt nedkjøling av væsken. Fjerning av nødvendigheten av et flytende transportmedium (og spesielt eventuell påfølgende nedkjøling) vil i stor grad forbedre tilgjengeligheten til SC-prøvetaking og redusere kostnadene. Dette vil også øke potensialet for cervical screening i de områdene der det kan være logistiske vanskeligheter som mangel på regelmessige, hyppige posthentinger eller kjølelager.

Det har vært flere studier som har undersøkt tørrprøveinnsamling for HPV-DNA-deteksjon (Shah, Daniel et al. 2001; Krech, Castriciano et al. 2009; Feng, Cherne et al. 2010; Cerigo, Coutlee et al. 2012; Darlin, Borgfeldt et al. 2013; Eperon, Vassilakos et al. 2013). Imidlertid har de ulike metodene og kravene til kjøling begrenset generaliserbarheten til resultatene. De har heller ikke tatt opp spørsmålet om hvor lenge prøven på tørroppsamlingsanordningen vil forbli levedyktig, spesielt under høyere temperaturer.

Begrunnelse og risiko/fordeler Bevis tyder i økende grad på at, i det minste i tempererte klimaer, gir HPV DNA-testing fra en SC-prøve ved bruk av en tørr vattpinne tilsvarende følsomhet som en våt vattpinne (der SC-prøven plasseres i flytende prøvetransportmedium) (Wolfrum, Koutsky et al. 2012). Tørr transport kan gjøre HPV DNA-testing fra SC-prøver mer tilgjengelig og allment tilgjengelig. I Storbritannia er for eksempel postemballasje forenklet når det ikke er væske involvert. HPV primær screening blir utforsket i kliniske studier og blir til og med introdusert i noen screeningprogrammer. I Nederland er det for eksempel planlagt SC HPV DNA-testing innenfor det primære screeningprogrammet for introduksjon for ikke-deltakere i 2016 (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2014).

Begrunnelsen for denne stabilitetsstudien er å finne ut om SC-prøver holdt under tørre forhold fortsatt vil være nyttige hvis de blir stående i en periode under varme forhold. Dette vil være spesielt nyttig i de mange lav- og mellominntektsland hvor forekomsten og dødeligheten av livmorhalskreft er høyest. Disse landene har ofte funnet det svært vanskelig å sette opp nasjonale screeningprogrammer for livmorhalsen på grunn av mangel på infrastruktur, tilgang til effektiv kjøling og en posttjeneste.

Bart's Health National Health Service (NHS) Trust betjener en mangfoldig befolkning fra en rekke sosioøkonomiske og etniske bakgrunner i indre London. Kolposkopiklinikken (som lå ved Bart's Hospital, men flytter til Royal London Hospital våren 2015) har ca. 1050 nye kvinner tilstede og 1900 kvinner til oppfølging per år. Deltakelsen i dette prosjektet vil ikke ha noen implikasjoner for den pågående omsorgen for kvinner som godtar å delta. I tidligere studier og i andre Storbritannia (Storbritannia)-baserte screeningprogrammer i Storbritannia, som for Chlamydia trachomatis, har kvinners bruk av vattpinner vist seg å være oppnåelig og trygg.

Histologi- og cytologiresultater innen tre måneder før besøket og opptil seks måneder etter besøket vil bli samlet inn. Det kan være forskjell i resultater avhengig av sykdomsgraden, og dette vil bli bekreftet eller ekskludert med denne informasjonen.

Prøvedesign Denne studien er et lite forberedende prosjekt som tar sikte på å registrere 60 kvinner fra en kolposkopitjeneste og sammenligne deres SC-prøver tatt med to tørrflokkede vattpinner og den CE-merkede enheten HerSwabTM (Eve Medical, Toronto, Canada). Hver kvinne vil ta alle tre prøvene. Alle vattpinnene vil bli avkjølt umiddelbart og deretter enten fryses umiddelbart ved -20ºC (SR0) for å bevare prøven eller inkuberes ved 25ºC i enten én (SA1) eller to uker (SA2). HerSwab-prøver vil bli inkludert i inkubasjonsdelen av studien (HA1 og HA2). Rekkefølgen på prøvetakingen vil bli randomisert for å fjerne eventuelle skjevheter knyttet til testrekkefølgen, og omtrent like antall av første, andre og tredje vattpinne vil bli tildelt hvert vattpinnebehandlingsregime. Studien vil gå foran og informere en flerfasestudie med det overordnede målet å sammenligne SC HPV-testing ved bruk av forskjellige enheter, under forskjellige forhold og ved bruk av forskjellige HPV-testanalyser.

Gjennomførbarhet I perioden 1. januar 2013 til 31. desember 2013 gikk 1052 nye pasienter til Barts kolposkopi. I samme tidsperiode deltok 1930 for oppfølging av kolposkopi eller behandling, Dette ville bety at over en 12 måneders periode deltok 2982 kvinner til kolposkopi. Det er derfor tilstrekkelig antall kvinner som potensielt kan rekrutteres til studien. Tjenesten vil fortsatt motta disse henvisningene når den flytter til Royal London Hospital.

Randomiseringsprosedyrer Randomiseringer vil bli utført ved hjelp av en intern dataapplikasjon. Senter for kreftforebygging vil generere en randomisert liste som kobler deltakernummer (PNO) med et pakkenummer og en kode som identifiserer rekkefølgen på prøvetakingen. Bestillingen vil bli randomisert 1:1:1 til tørr flokket vattpinne (for frysing ved ankomst til laboratoriet) (SR0), tørr flokket vattpinne (for inkubasjon ved 25ºC i én (SA1) eller to uker (SA2) ved ankomst i laboratoriet), eller HerSwab (for inkubasjon ved 25ºC i én (HA1) eller to uker (HA2) ved ankomst til laboratoriet) (se studieskjemaet). PNO-er vil bli tildelt nummererte pakker som inneholder tre selvprøvesett, merket for å vise rekkefølgen prøvene skal tas i. 60 kvinner som samtykker til å delta vil bli gitt neste pakke i sekvensiell rekkefølge så langt som mulig ettersom de går på klinikken og samtykker til studien. Alle prøver vil bli umiddelbart nedkjølt ved 2-8ºC i klinikken frem til overføring til laboratoriet.

Intervensjonsplan for hvert besøk Vurderingsbesøk 1 Tre egenprøver tatt x

Undersøkelsesutstyr Kvinner vil bli bedt om å selv samle inn tre vaginale prøver ved å bruke to tørre, flokkede vattpinner og den CE-merkede enheten HerSwabTM (Eve Medical, Toronto, Canada). HerSwab bruker en flokket vattpinne inne i en plastapplikator, med den hensikt å gjøre selvprøvetaking enklere for kvinner.

Prosedyre for innsamling av data Cervikal eller vaginal cytologi og histologidata vil bli samlet inn fra henvisningscytologiresultatet, som førte til at de oppsøkte koloskopitjenesten, opptil seks måneder etter avtalt dato. All inntasting og behandling av studiedata vil bli utført ved Senter for kreftforebygging.

Alle HPV-, cytologi- og histologiresultater vil bli lagt inn i, eller importert til, studiens ORACLE-database av studieteamet for Center for Cancer Prevention (CCP). Alle databaser er beskyttet og kun tilgjengelig for navngitte ansatte.

Samtykkeskjemaer vil bli trygt lagret hos CCP.

Laboratorievurderinger Ekstraksjon og påvisning av humant DNA ved hjelp av en kvantitativ polymerasekjedereaksjon (qPCR)-analyse fra alle prøver.

Ekstraksjon og påvisning av HPV-DNA (primært HPV 16) ved en qPCR-analyse fra alle prøver.

Validert HPV-test fra alle prøver som ga CT- eller RLU-verdier.

Slutt på studie Definisjon Slutten av studien vil bli definert som når de endelige histologi- og cytologidataene ble samlet inn for den siste deltakeren som ble rekruttert. Dette vil være omtrent åtte måneder etter besøksdatoen til den siste rekrutten. Åtte måneder ville gi tid før dataene ble lagt inn i sykehusdatabasen.