Prädiktoren der CIN-Studienreihe 5.0: Stabilitätsstudie in vaginalen Selbstproben (Predictors50)

Hintergrund Gebärmutterhalskrebs wird durch eine anhaltende Infektion mit Hochrisikotypen des humanen Papillomavirus (Hr-HPV) verursacht, kann jedoch verhindert werden, wenn er in einem frühen Stadium erkannt wird. Die Vorbeugung durch routinemäßiges Screening des Gebärmutterhalses erfolgt traditionell mit flüssigkeitsbasierten Zytologieproben, bei denen die von Ärzten gesammelten Zellen untersucht werden, um abnormale Merkmale zu identifizieren. Eine weitere Methode ist der HPV-Test, der an denselben flüssigkeitsbasierten Proben wie für die Zytologie durchgeführt wird. HPV-DNA-Tests sind empfindlicher, aber weniger spezifisch als die Zytologie für das Gebärmutterhals-Screening, und beide Tests sind für Frauen weitgehend akzeptabel (Forrest, McCaffery et al. 2004; Waller, McCaffery et al. 2006; Szarewski, Cadman et al. 2009). Obwohl vom Arzt entnommene Proben der Goldstandard sind, kann die Selbstentnahme von Proben eine sinnvolle Alternative sein. Es hat sich gezeigt, dass HPV-DNA-Tests unter Verwendung selbst entnommener (SC) Proben eine akzeptable Sensitivität und Spezifität für HPV-Tests im Vergleich zu von Klinikern entnommenen Proben aufweisen (Petignat, Faltin et al. 2007; Szarewski, Cadman et al. 2007; Arbyn, Verdoodt et al. 2014). Ein hohes Maß an Übereinstimmung zwischen eigener und klinischer Probe für den HPV-DNA-Nachweis von 0,87 (95 %-Konfidenzintervalle (KI), 0,82–0,91) wurde in Petignats systematischer Übersicht und Metaanalyse gezeigt (Petignat, Faltin et al. 2007). HPV-DNA-Tests sind gut etabliert, es sind jedoch auch neuere HPV-Testtechnologien verfügbar und im Entstehen begriffen.

HPV-DNA-Tests werden am häufigsten an Gebärmutterhalsproben durchgeführt, die in einem flüssigen Medium (im Allgemeinen Specimen Transport Medium (STM) oder PreservCyt) entnommen wurden. Dies ist jedoch nicht ideal für Heim-SC-Proben, da es häufig Einschränkungen beim Versand biologischer Proben in Flüssigkeiten gibt, Risiken (wenn auch gering) im Zusammenhang mit dem Transportmedium selbst und Probleme im Zusammenhang mit der Kühlung der Flüssigkeit bestehen. Der Wegfall der Notwendigkeit eines flüssigen Transportmediums (und insbesondere jeglicher anschließender Kühlung) würde die Zugänglichkeit der SC-Probenahme erheblich verbessern und die Kosten senken. Dies würde auch das Potenzial für Gebärmutterhalskrebs-Screenings in den Bereichen erhöhen, in denen es möglicherweise logistische Schwierigkeiten gibt, wie z. B. das Fehlen regelmäßiger, häufiger Postabholungen oder Kühllagermöglichkeiten.

Es gab mehrere Studien, die die Sammlung trockener Proben für den HPV-DNA-Nachweis untersuchten (Shah, Daniel et al. 2001; Krech, Castriciano et al. 2009; Feng, Cherne et al. 2010; Cerigo, Coutlee et al. 2012; Darlin, Borgfeldt et al. 2013; Eperon, Vassilakos et al. 2013). Die unterschiedlichen Methoden und Anforderungen an die Kühlung haben jedoch die Generalisierbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt. Sie haben sich auch nicht mit der Frage befasst, wie lange die Probe auf dem Trockensammelgerät lebensfähig bleibt, insbesondere bei höheren Temperaturen.

Begründung und Risiken/Vorteile Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass zumindest in gemäßigten Klimazonen der HPV-DNA-Test aus einer SC-Probe unter Verwendung eines Trockentupfers eine ähnliche Empfindlichkeit bietet wie ein Nasstupfer (bei dem die SC-Probe in ein flüssiges Probentransportmedium gegeben wird) (Wolfrum, Koutsky et al. 2012). Der Trockentransport könnte HPV-DNA-Tests aus SC-Proben leichter zugänglich und allgemein verfügbar machen. In Großbritannien beispielsweise wird die Postverpackung vereinfacht, wenn keine Flüssigkeit im Spiel ist. Das HPV-Primärscreening wird in klinischen Studien untersucht und sogar in einige Screening-Programme eingeführt. In den Niederlanden ist beispielsweise für 2016 die Einführung von SC-HPV-DNA-Tests im Rahmen des primären Screening-Programms für Nichtteilnehmende geplant (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2014).

Der Zweck dieser Stabilitätsstudie besteht darin, festzustellen, ob unter trockenen Bedingungen aufbewahrte SC-Proben noch nützlich sind, wenn sie über einen bestimmten Zeitraum in warmen Bedingungen belassen werden. Dies wäre besonders in den vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen von Nutzen, in denen die Inzidenz und Mortalität von Gebärmutterhalskrebs am höchsten ist. In diesen Ländern war es häufig sehr schwierig, nationale Programme zur Gebärmutterhalskrebsvorsorge aufzustellen, da es an Infrastruktur, Zugang zu effizienter Kühlung und einem Postdienst mangelte.

Der Bart's Health National Health Service (NHS) Trust betreut eine vielfältige Bevölkerung mit unterschiedlichem sozioökonomischem und ethnischem Hintergrund im Zentrum Londons. Die Kolposkopie-Klinik (die früher am Bart's Hospital war, aber im Frühjahr 2015 in das Royal London Hospital umzieht) wird jährlich von etwa 1.050 neuen Frauen und 1.900 Frauen zur Nachsorge betreut. Die Teilnahme an diesem Projekt hat keine Auswirkungen auf die laufende Betreuung der Frauen, die der Teilnahme zustimmen. In früheren Studien und in anderen im Vereinigten Königreich (UK) ansässigen Screening-Programmen im Vereinigten Königreich, beispielsweise für Chlamydia trachomatis, hat sich die Verwendung von Abstrichtupfern durch Frauen selbst als machbar und sicher erwiesen.

Es werden histologische und zytologische Ergebnisse innerhalb von drei Monaten vor dem Besuch und bis zu sechs Monate nach dem Besuch gesammelt. Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung kann es zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, die anhand dieser Informationen bestätigt oder ausgeschlossen werden können.

Versuchsdesign Bei dieser Studie handelt es sich um ein kleines vorbereitendes Projekt, das darauf abzielt, 60 Frauen aus einem Kolposkopiedienst einzuschreiben und ihre SC-Proben zu vergleichen, die mit zwei trockenen Flocktupfern und dem CE-gekennzeichneten Gerät HerSwabTM (Eve Medical, Toronto, Kanada) entnommen wurden. Jede Frau wird alle drei Proben entnehmen. Die Abstrichtupfer werden alle sofort gekühlt und dann entweder sofort bei -20 °C eingefroren (SR0), um die Probe aufzubewahren, oder entweder eine (SA1) oder zwei Wochen (SA2) bei 25 °C inkubiert. HerSwab-Proben werden in den Inkubationsteil der Studie einbezogen (HA1 und HA2). Die Reihenfolge der Probenahme wird randomisiert, um etwaige mit der Testreihenfolge verbundene Verzerrungen zu beseitigen, und jedem Abstrichmanagementplan wird ungefähr die gleiche Anzahl erster, zweiter und dritter Abstriche zugewiesen. Die Studie geht einer mehrphasigen Studie voraus und dient deren übergeordnetem Ziel, SC-HPV-Tests mit unterschiedlichen Geräten, unter unterschiedlichen Bedingungen und mit unterschiedlichen HPV-Testverfahren zu vergleichen.

Machbarkeit Im Zeitraum vom 1. Januar 2013 bis zum 31. Dezember 2013 wurden 1052 neue Patienten in die Bart-Kolposkopie-Abteilung aufgenommen. Im gleichen Zeitraum nahmen 1930 Frauen an einer Kolposkopie oder Nachbehandlung teil. Dies würde bedeuten, dass über einen Zeitraum von 12 Monaten 2982 Frauen an einer Kolposkopie teilnahmen. Daher gibt es genügend Frauen, die potenziell für die Studie rekrutiert werden können. Der Dienst wird diese Überweisungen weiterhin erhalten, wenn er in das Royal London Hospital umzieht.

Randomisierungsverfahren Randomisierungen werden mithilfe einer internen Computeranwendung durchgeführt. Das Zentrum für Krebsprävention wird eine randomisierte Liste erstellen, die Teilnehmernummern (PNOs) mit einer Packungsnummer und einem Code verknüpft, der die Reihenfolge der Probenahme angibt. Die Reihenfolge wird im Verhältnis 1:1:1 randomisiert: Trockenflocktupfer (zum Einfrieren bei Ankunft im Labor) (SR0) und Trockenflocktupfer (zur Inkubation bei 25 °C für eine (SA1) oder zwei Wochen (SA2) bei Ankunft im Labor). Labor) oder HerSwab (zur Inkubation bei 25 °C für eine (HA1) oder zwei Wochen (HA2) bei Ankunft im Labor) (siehe Studienplandiagramm). Den PNOs werden nummerierte Packungen mit drei Kits zur Selbstprobenahme zugewiesen, auf denen die Reihenfolge angegeben ist, in der die Proben entnommen werden sollen. 60 Frauen, die der Teilnahme zustimmen, erhalten die nächste Packung in der Reihenfolge, in der sie soweit wie möglich in die Klinik kommen und der Studie zustimmen. Alle Proben werden sofort in der Klinik bei 2–8 °C gekühlt, bis sie ins Labor gebracht werden.

Interventionsplan für jeden Besuch Bewertungsbesuch 1 Drei Selbstproben entnommen x

Studiengeräte: Frauen werden gebeten, selbst drei Vaginalproben mit zwei trockenen Abstrichtupfern und dem CE-gekennzeichneten Gerät HerSwabTM (Eve Medical, Toronto, Kanada) zu entnehmen. HerSwab verwendet einen beflockten Tupfer, der in einem Kunststoffapplikator enthalten ist, um Frauen die Selbstprobenentnahme zu erleichtern.

Verfahren zur Datenerfassung Zervikale oder vaginale Zytologie- und Histologiedaten werden aus dem Überweisungszytologieergebnis erfasst, das dazu geführt hat, dass sie den Kolposkopiedienst besucht haben, und zwar bis zu sechs Monate nach dem Termin. Die gesamte Eingabe und Verwaltung der Studiendaten erfolgt im Zentrum für Krebsprävention.

Alle HPV-, Zytologie- und Histologieergebnisse werden vom Studienteam des Center for Cancer Prevention (CCP) in die ORACLE-Datenbank der Studie eingegeben oder importiert. Alle Datenbanken sind geschützt und nur namentlich genannten Mitarbeitern zugänglich.

Einwilligungsformulare werden sicher bei CCP gespeichert.

Laborbewertungen Extraktion und Nachweis menschlicher DNA durch einen quantitativen Polymerasekettenreaktionstest (qPCR) aus allen Proben.

Extraktion und Nachweis von HPV-DNA (hauptsächlich HPV 16) durch einen qPCR-Assay aus allen Proben.

Validierter HPV-Test aus allen Proben mit CT- oder RLU-Werten.

Definition „Ende der Studie“ Das Ende der Studie wird definiert als der Zeitpunkt, an dem die endgültigen histologischen und zytologischen Daten für den letzten rekrutierten Teilnehmer gesammelt wurden. Dies würde ungefähr acht Monate nach dem Datum des Besuchs des letzten Rekruten der Fall sein. Acht Monate würden Zeit für die Eingabe der Daten in die Krankenhausdatenbank geben.