Voorspellers van CIN Study Series 5.0: Stabiliteitsonderzoek in vaginale zelfmonsters (Predictors50)

Achtergrond Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door aanhoudende infectie met hoog-risico humaan papillomavirustypes (Hr-HPV), maar kan worden voorkomen als het in een vroeg stadium wordt ontdekt. Preventie door routinematige cervicale screening wordt traditioneel gedaan met op vloeistof gebaseerde cytologiemonsters, waarbij de door clinici verzamelde cellen worden onderzocht om abnormale kenmerken te identificeren. Een andere methode is HPV-testen die worden uitgevoerd op dezelfde vloeistofgebaseerde monsters als voor cytologie. HPV-DNA-testen zijn gevoeliger, maar minder specifiek dan cytologie voor cervicale screening en beide tests zijn in grote lijnen aanvaardbaar voor vrouwen (Forrest, McCaffery et al. 2004; Waller, McCaffery et al. 2006; Szarewski, Cadman et al. 2009). Hoewel door een arts genomen monsters de gouden standaard zijn, kan zelfafname een nuttig alternatief zijn. Er is aangetoond dat HPV-DNA-testen met zelfverzamelde (SC) monsters een aanvaardbare sensitiviteit en specificiteit hebben voor HPV-testen in vergelijking met monsters genomen door clinici (Petignat, Faltin et al. 2007; Szarewski, Cadman et al. 2007; Arbyn, Verdoodt et al. al. 2014). Een hoog niveau van concordantie tussen zelf- en clinicusmonster voor HPV-DNA-detectie van 0,87 (95% betrouwbaarheidsintervallen (BI), 0,82-0,91) werd aangetoond in de systematische review en meta-analyse van Petignat (Petignat, Faltin et al. 2007). HPV-DNA-testen zijn goed ingeburgerd, maar er zijn nieuwere HPV-testtechnologieën beschikbaar en in opkomst.

HPV-DNA-testen zijn meestal uitgevoerd op baarmoederhalsmonsters die zijn verzameld in een vloeibaar medium (meestal Specimen Transport Medium (STM) of PreservCyt). Dit is echter niet ideaal voor SC-monsters thuis, omdat er vaak beperkingen zijn op de verzending van biologische monsters in vloeistof, risico's (hoewel klein) met betrekking tot het transportmedium zelf en problemen met de koeling van de vloeistof. Het wegnemen van de noodzaak van een vloeibaar transportmedium (en met name eventuele latere koeling) zou de toegankelijkheid van SC-bemonstering aanzienlijk verbeteren en de kosten verlagen. Dit zou ook het potentieel voor cervicale screening vergroten in die gebieden waar er logistieke problemen kunnen zijn, zoals een gebrek aan regelmatige, frequente postophalingen of gekoelde opslagfaciliteiten.

Er zijn verschillende onderzoeken geweest die droge monsterverzameling voor HPV-DNA-detectie hebben onderzocht (Shah, Daniel et al. 2001; Krech, Castriciano et al. 2009; Feng, Cherne et al. 2010; Cerigo, Coutlee et al. 2012; Darlin, Borgfeldt et al. 2013; Eperon, Vassilakos et al. 2013). De verschillende methoden en vereisten voor koeling hebben de generaliseerbaarheid van de resultaten echter beperkt. Ze zijn ook niet ingegaan op de vraag hoe lang het monster op het droge verzamelapparaat levensvatbaar zou blijven, vooral bij hogere temperaturen.

Achtergrond en risico's/voordelen Er zijn steeds meer aanwijzingen dat, in ieder geval in gematigde klimaten, HPV-DNA-testen van een SC-monster met een droog uitstrijkje een vergelijkbare gevoeligheid bieden als een nat uitstrijkje (waarbij het SC-monster in vloeibaar monstertransportmedium wordt geplaatst) (Wolfrum, Koutsky et al. 2012). Droog transport zou HPV-DNA-testen van SC-monsters toegankelijker en breder beschikbaar kunnen maken. In het VK bijvoorbeeld is de postverpakking vereenvoudigd wanneer er geen vloeistof bij betrokken is. Primaire HPV-screening wordt onderzocht in klinische onderzoeken en wordt zelfs geïntroduceerd in sommige screeningprogramma's. In Nederland is bijvoorbeeld SC HPV DNA-testen binnen het primaire screeningsprogramma gepland voor introductie voor niet-aanwezigen in 2016 (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2014).

De grondgedachte van deze stabiliteitsstudie is om na te gaan of SC-monsters die onder droge omstandigheden worden bewaard, nog steeds bruikbaar zijn als ze gedurende een bepaalde periode in warme omstandigheden worden bewaard. Dit zou met name nuttig zijn in de vele lage- en middeninkomenslanden waar de incidentie en mortaliteit van baarmoederhalskanker het hoogst is. Deze landen hebben het vaak erg moeilijk gevonden om nationale programma's voor baarmoederhalsonderzoek op te zetten vanwege een gebrek aan infrastructuur, toegang tot efficiënte koeling en een postdienst.

Bart's Health National Health Service (NHS) Trust bedient een diverse bevolking met verschillende sociaaleconomische en etnische achtergronden in het centrum van Londen. De colposcopiekliniek (die in het Bart's Hospital was maar in het voorjaar van 2015 verhuist naar het Royal London Hospital) heeft ongeveer 1050 nieuwe vrouwen die komen en 1900 vrouwen die voor follow-up komen per jaar. De deelname aan dit project heeft geen gevolgen voor de doorlopende zorg van een vrouw die ermee instemt deel te nemen. In eerdere onderzoeken en in andere in het Verenigd Koninkrijk (VK) gebaseerde screeningprogramma's in het VK, zoals voor Chlamydia trachomatis, is aangetoond dat het gebruik van uitstrijkjes door vrouwen zelf haalbaar en veilig is.

Histologie- en cytologieresultaten van binnen drie maanden voorafgaand aan het bezoek en tot zes maanden na het bezoek worden verzameld. Er kan een verschil in resultaten zijn, afhankelijk van de graad van ziekte en dit zal met deze informatie worden bevestigd of uitgesloten.

Proefopzet Deze studie is een klein voorbereidend project met als doel 60 vrouwen van een colposcopiedienst te rekruteren en hun SC-monsters te vergelijken die zijn genomen met twee droge gevlokte uitstrijkjes en het CE-gemarkeerde apparaat HerSwabTM (Eve Medical, Toronto, Canada). Elke vrouw neemt alle drie de monsters. De wattenstaafjes worden allemaal onmiddellijk gekoeld en vervolgens ofwel onmiddellijk ingevroren bij -20ºC (SR0) om het monster te bewaren, ofwel geïncubeerd bij 25ºC gedurende één (SA1) of twee weken (SA2). HerSwab-monsters zullen worden opgenomen in het incubatiegedeelte van het onderzoek (HA1 en HA2). De volgorde van bemonstering zal willekeurig zijn om elke vertekening in verband met de testvolgorde weg te nemen en er zullen ongeveer gelijke aantallen eerste, tweede en derde uitstrijkjes worden toegewezen aan elk uitstrijkjebeheerregime. Het onderzoek gaat vooraf aan en informeert een meerfasenonderzoek met als algemeen doel SC HPV-testen te vergelijken met verschillende apparaten, onder verschillende omstandigheden en met verschillende HPV-testassays.

Haalbaarheid In de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 zijn er 1052 nieuwe patiënten op de afdeling colposcopie van Bart geweest. In dezelfde periode kwamen 1930 voor follow-up colposcopie of behandeling. Dit zou betekenen dat over een periode van 12 maanden 2982 vrouwen colposcopie bijwoonden. Er zijn dus voldoende vrouwen die mogelijk kunnen worden geworven voor het onderzoek. De dienst ontvangt deze verwijzingen nog steeds wanneer deze naar het Royal London Hospital verhuist.

Randomisatieprocedures Randomisaties worden uitgevoerd met behulp van een interne computertoepassing. Het Centrum voor Kankerpreventie zal een gerandomiseerde lijst genereren die deelnemersnummers (PNO's) koppelt aan een paknummer en een code die de volgorde van bemonstering identificeert. De volgorde wordt 1:1:1 gerandomiseerd naar droog gevlokt uitstrijkje (voor invriezen bij aankomst in het laboratorium) (SR0), droog gevlokt uitstrijkje (voor incubatie bij 25ºC gedurende één (SA1) of twee weken (SA2) bij aankomst in het laboratorium), of HerSwab (voor incubatie bij 25ºC gedurende één (HA1) of twee weken (HA2) bij aankomst in het laboratorium) (zie Schema studieschema). PNO's worden toegewezen aan genummerde pakketten met drie sets voor zelfafname, gelabeld om de volgorde aan te geven waarin de monsters moeten worden genomen. 60 vrouwen die ermee instemmen om deel te nemen, zullen de volgende strip in de juiste volgorde krijgen, voor zover ze de kliniek bezoeken en toestemming geven voor het onderzoek. Alle monsters worden in de kliniek onmiddellijk gekoeld bij 2-8°C totdat ze naar het laboratorium worden overgebracht.

Schema van interventie per bezoek Beoordelingsbezoek 1 Drie zelfmonsters genomen x

Studiehulpmiddelen Vrouwen wordt gevraagd om zelf drie vaginale monsters af te nemen met behulp van twee droge gevlokte wattenstaafjes en het CE-gemarkeerde apparaat HerSwabTM (Eve Medical, Toronto, Canada). HerSwab maakt gebruik van een gevlokt wattenstaafje in een plastic applicator, met de bedoeling zelfafname voor vrouwen gemakkelijker te maken.

Procedure voor het verzamelen van gegevens Cervicale of vaginale cytologie en histologiegegevens worden verzameld op basis van het verwijzingscytologieresultaat, dat leidde tot hun bezoek aan de colposcopiedienst, tot zes maanden na de afspraakdatum. Alle invoer en beheer van onderzoeksgegevens zal worden uitgevoerd in het Centrum voor Kankerpreventie.

Alle HPV-, cytologie- en histologieresultaten worden ingevoerd in of geïmporteerd in de ORACLE-database van de studie door het onderzoeksteam van het Center for Cancer Prevention (CCP). Alle databases zijn beveiligd en alleen toegankelijk voor benoemd personeel.

Toestemmingsformulieren worden veilig opgeslagen bij CCP.

Laboratoriumbeoordelingen Extractie en detectie van menselijk DNA door een kwantitatieve polymerasekettingreactie (qPCR)-assay uit alle monsters.

Extractie en detectie van HPV-DNA (voornamelijk HPV 16) door een qPCR-assay uit alle monsters.

Gevalideerde HPV-test van alle monsters die CT- of RLU-waarden opleveren.

Einde van de studie Definitie Het einde van de studie zou worden gedefinieerd als het moment waarop de definitieve histologie- en cytologiegegevens werden verzameld voor de laatst geworven deelnemer. Dit zou ongeveer acht maanden na de datum van het bezoek van de laatste rekruut zijn. Acht maanden zouden de tijd geven om de gegevens in de ziekenhuisdatabase in te voeren.