Prediktory CIN Study Series 5.0: Studie stability ve vaginálních samovzorcích (Predictors50)

Dosavadní stav techniky Rakovina děložního čípku je způsobena přetrvávající infekcí vysoce rizikovými typy lidských papilomavirů (Hr-HPV), ale lze jí předejít, pokud je detekována v raném stádiu. Prevence prostřednictvím rutinního cervikálního screeningu se tradičně provádí pomocí tekutého cytologického odběru, kdy jsou buňky odebrané klinickými lékaři vyšetřovány, aby se identifikovaly abnormální rysy. Další metodou je HPV testování prováděné na stejných vzorcích na bázi kapaliny jako pro cytologii. Testování HPV DNA je pro cervikální screening citlivější, ale méně specifické než cytologie a oba testy jsou pro ženy široce přijatelné (Forrest, McCaffery et al. 2004; Waller, McCaffery et al. 2006; Szarewski, Cadman et al. 2009). Přestože vzorky odebrané lékařem jsou zlatým standardem, samoodběr může být užitečnou alternativou. Ukázalo se, že testování HPV DNA pomocí self-shromážděných (SC) vzorků má přijatelnou citlivost a specificitu pro testování HPV ve srovnání se vzorky odebranými klinickými lékaři (Petignat, Faltin et al. 2007; Szarewski, Cadman et al. 2007; Arbyn, Verdoodt et al. kol. 2014). Vysoká úroveň shody mezi vlastním a klinickým vzorkem pro detekci HPV DNA 0,87 (95% intervaly spolehlivosti (CI), 0,82-0,91) byla ukázána v Petignatově systematickém přehledu a metaanalýze (Petignat, Faltin et al. 2007). Testování HPV DNA je dobře zavedené, ale jsou dostupné a objevují se novější technologie testování HPV.

Testování HPV DNA se nejčastěji provádělo na cervikálních vzorcích odebraných v tekutém médiu (obecně médium pro transport vzorků (STM) nebo PreservCyt). To však není ideální pro domácí vzorky SC, protože často existují omezení týkající se zasílání biologických vzorků v kapalině, rizika (i když nízká) týkající se samotného transportního média a problémy týkající se chlazení kapaliny. Odstranění nutnosti kapalného transportního média (a zejména jakéhokoli následného chlazení) by výrazně zlepšilo dostupnost SC vzorkování a snížilo náklady. To by také zvýšilo potenciál pro cervikální screening v těch oblastech, kde mohou existovat logistické potíže, jako je nedostatek pravidelných a častých poštovních sbírek nebo chlazených skladovacích zařízení.

Existuje několik studií, které zkoumaly odběr suchých vzorků pro detekci HPV DNA (Shah, Daniel a kol. 2001; Krech, Castriciano a kol. 2009; Feng, Cherne a kol. 2010; Cerigo, Coutlee a kol. 2012; Darlin, Borgfeldt a kol., 2013; Eperon, Vassilakos a kol., 2013). Rozdílné metodiky a požadavky na chlazení však omezují zobecnění výsledků. Rovněž se nezabývali otázkou, jak dlouho by vzorek na suchém sběrném zařízení zůstal životaschopný, zejména při vyšších teplotách.

Odůvodnění a rizika/přínosy Důkazy stále více naznačují, že přinejmenším v mírném klimatu poskytuje testování HPV DNA ze vzorku SC pomocí suchého tamponu podobnou citlivost jako mokrý tampon (kde je vzorek SC umístěn do tekutého transportního média pro vzorky) (Wolfrum, Koutsky et al., 2012). Suchý transport by mohl učinit testování HPV DNA ze vzorků SC dostupnější a široce dostupné. Například ve Spojeném království je poštovní balení zjednodušeno, když se nejedná o žádnou tekutinu. Primární screening HPV je zkoumán v klinických studiích a dokonce je zaváděn do některých screeningových programů. V Nizozemsku se například plánuje zavedení SC HPV DNA testování v rámci primárního screeningového programu pro neúčastníky v roce 2016 (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2014).

Důvodem této studie stability je zjistit, zda vzorky SC uchovávané v suchých podmínkách budou stále užitečné, pokud budou ponechány po určitou dobu v teplých podmínkách. To by bylo zvláště užitečné v mnoha zemích s nízkými a středními příjmy, kde je výskyt rakoviny děložního čípku a mortalita nejvyšší. Pro tyto země je často velmi obtížné vytvořit národní programy cervikálního screeningu kvůli nedostatečné infrastruktuře, přístupu k účinnému chlazení a poštovní službě.

Bart's Health National Health Service (NHS) Trust slouží různorodé populaci z řady socioekonomických a etnických prostředí ve vnitřním Londýně. Kolposkopická klinika (která byla v Bart's Hospital, ale na jaře 2015 se přestěhovala do Royal London Hospital) má ročně přibližně 1050 nových žen a 1900 žen, které navštěvují sledování. Účast v tomto projektu nebude mít žádné důsledky pro pokračující péči o jakoukoli ženu, která s účastí souhlasí. V předchozích studiích a v dalších screeningových programech ve Spojeném království (UK) ve Spojeném království, jako je například Chlamydia trachomatis, se použití tamponů samotnými ženami ukázalo jako dosažitelné a bezpečné.

Výsledky histologie a cytologie budou shromážděny do tří měsíců před návštěvou a do šesti měsíců po návštěvě. Výsledky se mohou lišit v závislosti na stupni onemocnění a to bude potvrzeno nebo vyloučeno s touto informací.

Návrh studie Tato studie je malým přípravným projektem, jehož cílem je zapsat 60 žen z kolposkopické služby a porovnat jejich vzorky SC odebrané dvěma suchými flokulovanými tampony a přístrojem HerSwabTM s označením CE (Eve Medical, Toronto, Kanada). Každá žena odebere všechny tři vzorky. Všechny tampony budou okamžitě zchlazeny a poté budou buď okamžitě zmrazeny na -20ºC (SR0), aby se vzorek uchoval, nebo inkubovány při 25ºC buď jeden (SA1) nebo dva týdny (SA2). Vzorky HerSwab budou zahrnuty do inkubační části studie (HA1 a HA2). Pořadí odběru vzorků bude náhodně vybráno, aby se odstranilo jakékoli zkreslení spojené s pořadím testování a každému režimu řízení výtěru bude přidělen zhruba stejný počet prvních, druhých a třetích výtěrů. Studie bude předcházet vícefázové studii a bude ji doplňovat s celkovým cílem porovnat SC HPV testování pomocí různých zařízení, za různých podmínek a za použití různých testů HPV testování.

Proveditelnost V období od 1. ledna 2013 do 31. prosince 2013 navštěvovalo Bartovu kolposkopickou jednotku 1052 nových pacientů. Ve stejném časovém období 1930 navštěvovalo kontrolní kolposkopii nebo léčbu. To by znamenalo, že během 12 měsíců se kolposkopie zúčastnilo 2982 žen. Existuje tedy dostatečný počet žen, které mohou být potenciálně přijaty do studie. Tato služba bude stále dostávat tato doporučení, když se přemístí do Royal London Hospital.

Postupy randomizace Randomizace budou prováděny pomocí interní počítačové aplikace. Centrum pro prevenci rakoviny vygeneruje náhodný seznam spojující čísla účastníků (PNO) s číslem balení a kódem identifikujícím pořadí odběru vzorků. Objednávka bude náhodně rozdělena v poměru 1:1:1 na suchý semišový tampon (pro zmrazení při příjezdu do laboratoře) (SR0), suchý semišový tampon (pro inkubaci při 25ºC po dobu jednoho (SA1) nebo dvou týdnů (SA2) po doručení do laboratoře laboratoř) nebo HerSwab (pro inkubaci při 25ºC po dobu jednoho (HA1) nebo dvou týdnů (HA2) po příjezdu do laboratoře) (viz schéma studijního schématu). PNO budou přiřazeny číslovaným balením obsahujícím tři soupravy pro vlastní odběr vzorků, které budou označeny tak, aby ukazovaly pořadí, ve kterém by měly být vzorky odebrány. 60 ženám, které souhlasí s účastí, dostane další balení v sekvenčním pořadí, jak jen to bude možné, pokud budou navštěvovat kliniku a budou souhlasit se studií. Všechny vzorky budou okamžitě chlazeny na 2-8ºC na klinice, dokud nebudou přeneseny do laboratoře.

Harmonogram intervence pro každou návštěvu Hodnotící návštěva 1 Tři vlastní vzorky odebrané x

Studijní zařízení Ženy budou požádány, aby samy odebraly tři vaginální vzorky pomocí dvou suchých semišových tamponů a zařízení HerSwabTM s označením CE (Eve Medical, Toronto, Kanada). HerSwab využívá semišový tampon obsažený v plastovém aplikátoru se záměrem usnadnit ženám vlastní odběr vzorků.

Postup při sběru dat Cervikální nebo vaginální cytologické a histologické údaje budou shromažďovány z výsledků referenční cytologie, které vedly k návštěvě kolposkopické služby, do šesti měsíců po termínu objednání. Veškeré zadávání a správa údajů ze studií bude probíhat v Centru pro prevenci rakoviny.

Všechny výsledky HPV, cytologie a histologie budou vloženy nebo importovány do databáze ORACLE studie studijním týmem Centra pro prevenci rakoviny (CCP). Všechny databáze jsou chráněny a přístupné pouze jmenovaným zaměstnancům.

Formuláře souhlasu budou bezpečně uloženy v CCP.

Laboratorní hodnocení Extrakce a detekce lidské DNA metodou kvantitativní polymerázové řetězové reakce (qPCR) ze všech vzorků.

Extrakce a detekce HPV DNA (především HPV 16) metodou qPCR ze všech vzorků.

Validovaný HPV test ze všech vzorků poskytujících hodnoty CT nebo RLU.

Definice konce studie Konec studie by byl definován jako okamžik, kdy byla shromážděna konečná histologická a cytologická data pro posledního vybraného účastníka. To by bylo přibližně osm měsíců po datu návštěvy posledního rekruta. Osm měsíců by poskytlo čas na vložení dat do databáze nemocnice.